11老年科护理查房PPT.ppt

2015.06.25 许慧 老年科护理查房 01 病例导入 情景模拟 下肢静脉血栓 压疮 肺部感染 基本信息 姓名 ： 张凤兰 性别 ： 女 年龄： 81岁 入院日期 ： 2015.06.16 入院诊断： 1.左下肢静脉血栓形成； 2.压疮； 3.肺部感染； 4.下肢动脉硬化伴斑块 形成； 5.脑动脉供血不足 社会支持及心理评估 家庭支持：一般 经济支持：良好 患者心理：痛苦貌、焦虑、恐慌 实验室检查 DX检查报告：左侧股骨粗隆间骨折 血管超声检查报告：双下肢动脉粥样硬化伴散在小斑块形成左侧髂外静脉、左下肢股总、股深、股浅、腘及部分胫后静脉血栓形成左下肢皮下软组织水肿。 血常规示中性粒细胞百分比79.8% ↑，查超敏C反应蛋白23.19mg/L↑，二氧化碳32.1mmol/L↑，D-D二聚体5.58mg/L ↑，N端脑利钠肽1340.0pg/ml ↑。查肝肾功能、电解质、血糖、血凝分析、肌钙蛋白未见明显异常。 诊疗计划 1.一级护理，病重，吸氧、心电监护，给予心理护理，防坠床。 2.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。 3.给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、营养支持对症处理。 4.请示上级医师指导诊疗。 5.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。 接诊医生：李前前 入院处置 1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护应用，建立静脉通路，给予抗感染、止咳化痰、抗凝等对症处理，抽血完善相关检查。 2、压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。 3、予左下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。 4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。 接诊护士：马春艳 02 临床护理 主要护理问题一 疼痛、肿胀 与深静脉回流受阻有关。 疼痛、肿胀症状好转 1、观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。（来时右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温较高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差＞1cm。） 2、抬高患肢：用软枕垫于双下肢，高于心状水平面20~30cm，功能位摆放，禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢，禁忌患侧输液，选择合适部位静脉穿刺，规范留置针使用。 3、非药物措施：治疗时多与患者沟通，抚摸患者的手，鼓励家属多与患者交流，转移其注意力。 4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。 护理诊断 护理目标 护理措施 主要护理问题一 测量腿围 抬高双下肢 规范穿刺部位 进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上 15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm 即考虑有临床意义。 主要护理问题一 护理评价 。 日期 06.18 19 20 21 22 23 24 左小腿围 （CM） 32.5 32 32 漏测 31 31 30 左大腿围 （CM） 48.5 48 48 漏测 47 47 46.5 右小腿围 （CM） 31 30.5 30 漏测 29 29 28 右大腿围 （CM） 38.5 38 37.5 漏测 37 37 37 护理评价 主要护理问题一 06.16~06.18 疼痛评分4分, 06.19~06.24 疼痛评分2分 左侧下肢皮肤温度逐渐下降， 色素沉着减轻，弹性良好。 主要护理问题二 护理诊断 ： 有继发感染的风险 与带入性创面有关 感染得到控制 1、气垫床、翻身枕、浴巾应用。 2、压疮创面按需换药，观察伤口情况。 3、Q2H轴线翻身叩背，教会患者家属正确的叩背手法，指导患者有效咳嗽咳痰。鼓励患者多饮水，清淡易消化饮食。 4、保持床单元及皮肤清洁干燥，及时更换病号服。患者尿失禁，于6.18予保留导尿，高举平台法妥善固定，告知家属定时夹闭、防拔管脱管。 5、按时执行各项治疗，严格控制滴速。 护理诊断 护理目标 护理措施 主要护理问题二 翻身扣背 压疮换药 高举平台固定尿管 主要护理问题二 护理评价 6.17 6.20 6.23 6.25 左侧臀部压疮 左侧髋部压疮 主要护理问题二 护理