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精品论文 参考文献 新形势下电子病案的发展初研 徐铼媛 （三峡大学第一临床医学院 .宜昌市中心人民医院 443003） 　　【摘要】 病案作为居民健康档案基础和区域范围卫生服务的基础不可替代，但传统纸质病案已经远远不能满足新形势的要求，电子病案系统作为现代医疗机构临床工作开展所必须的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源。电子病案经过二十余年的发展，时至今日，其仍有很多问题待解，本文结合实际工作遇到的诸多问题，就电子病案的发展进行了初步探讨。 　　【关键词】电子病案 居民健康档案 区域卫生平台 　　【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）31-0033-02 　　目前，我国正在大力推行基于健康档案的区域卫生信息平台建设和市民一卡通建设，逐步实现区域范围跨机构互联互通和医疗卫生服务协同以及基于城市人口基础信息数据库的一卡通，病案作为居民健康档案基础和区域范围卫生服务的基础不可替代，但传统纸质病案已经远远不能满足新形势的要求，本文就电子病案的发展进行初步探讨。 　　1. 电子病案的定义 　　电子病案指的是患者在医院中接受的所有治疗信息，如诊断、生化检查、影像学检查、手术治疗、药物、出院情况等，而非狭义的纸质病案的电子化。 　　狭义的电子病案可分为五个发展阶段：一，数字化阶段，这个阶段是电子病案的最基础阶段，只是将纸质病案转换为电子化采集和保存，将病案形成一个个可检索的电子文档，比较常见的是文字处理软件形成的文档；二，半结构化阶段，大部分病案数据以段落形式存在，少部分数据，如诊断，能够被编码使用；三，结构化阶段，大部分病案信息能够被编码，能够被有效地质量控制和查询统计；四，知识库阶段，电子病案能够根据医生的需要，比较智能地提供各类临床医学文档的模板；五，询证医学阶段，电子病案能够通过大量样本数据，不断动态生成各类新的临床诊疗结论，并用于临床。 　　从广义的角度，电子病案更多是临床信息系统CIS的概念，强调全部临床信息的集成，包括各类检验、检查、手术等数据。很容易理解，这些临床数据来源于医院其他信息系统，通过集成，形成广义的电子病案。 　　我国的电子病案系统，狭义角度，总体处于上述的第二和第三阶段。部分主流厂商提供很好的第四阶段解决方案，并提供了第五阶段的探索工作[1]。 　　2. 电子病案与传统病案相比的优势 　　与传统纸质病案相比，电子病案具有无可比拟的优势： 　　2.1更规范，易于阅读 　　普通信息和医疗信息填写完整，规范化的模板提供了规范化的病案书写。 　　2.2易存储，方便管理 　　电子病案存储于光盘、硬盘或网络中，节省人、物资源，占用空间小，保存容量大，时间存储久。 　　2.3易检索，实现共享 　　病人在各医院的诊治结果可以通过计算机网络来传输，病案的共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查， 有利于远程会诊， 为病人得到及时诊治争取了时间。 　　2.4传输快，增强效率 　　通过先进数据检索技术，在单机或HIS 网络都能快速检索查询病案资料。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。 　　2.5更安全，信息完整 　　增强了病案的安全性，杜绝了丢失。同时可以实现每位居民所有病案信息的集中，形成完整的居民健康档案。 　　3. 目前电子病案存在的不足 　　回顾电子病案发展的二十余年，时至今日，其仍有很多问题待解。 比如：电子病案缺乏统一标准，导致各医院的系统无法兼容，患者只能在本院查阅信息，给转院就诊带来一定麻烦；有的医务人员在写病案的时候，只是简单的“复制和粘贴”，往往会造成张冠李戴的现象出现；此外，电子病案的具体规范、法律效力、安全性与保密性等问题也成为医生与患者关注的热点[2]。 　　在目前国家强力推进建设居民健康档案和进行区域医疗卫生信息平台的建设，电子病案作为居民健康档案基础和区域范围卫生服务的基础不可替代，但面临的问题也越来越突出。如何破解电子病案目前的窘境，笔者认为为了促进电子病案能健康、快速发展，满足人民群众和卫生医疗机构的需要，至少应该解决如下的问题。 　　4. 电子病案的发展的必由之路 　　电子病案系统作为现代医疗机构临床工作开展所必须的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源，标准化、智能化的电子病案系统成为发展区域医疗信息化的基石，也是政府制定决策的数据来源和参考依据。 　　4.1 信息数据的标准化亟待解决 　　在2009年，在医疗信息化相关政府专家、院校、企业等各方的共同努力下，初步形成了一套业务和技术标准，并由卫生部颁布实施，但是通过目前的实际使用效果看，并不是十分理想[3]。随着医疗卫生信息化区域化的