新生儿主动脉夹层动脉瘤误诊1例.docVIP

精品论文 参考文献 新生儿主动脉夹层动脉瘤误诊1例 赵立华 江 华（山东省即墨市中医院儿科 山东即墨 266200） 【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)24-0184-02 【关键词】 新生儿 动脉瘤 误诊 病例报告 新生儿 1　病历摘要 男,G1P1,母孕39+6周,因妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫行剖宫产娩出,羊水Ⅱ度,Apgar评分均10分,出生体重3.4kg。生后15分钟患儿渐出现皮肤青紫,反应较差,遂吸氧转入儿科。查体: 足月儿貌,发育未见异常,皮肤黏膜略青,以面部为重,唇稍绀,呼吸约50～60次/分,较表浅,轻微三凹征,刺激哭声弱,颈软,前囟平,张力不高,双肺呼吸音粗,无啰音;HR144次/分,心音尚有力,未及明显病理性杂音;腹部软,肝未触及肿大,肠鸣音正常;四肢肌力,肌张力正常,拥抱、握持反射弱,肢端凉,无花纹。母“B”型血,Rh（+）,HBsHg(-)。 2 诊治经过 转入后予保暖,再次清理呼吸道,面罩吸氧（4L/min）,监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度,行床边胸片、快速血糖、血常规、C-反应蛋白等检查,因病情及条件限制,未能同时做心脏B超、血气分析等。同时建立静脉通道补液,预防性纠酸及应用VK及止血敏等。 3 结果及转归 患儿无明显呼吸困难,呼吸稍促,无三凹征,心率不快,吸氧下经皮血氧饱和度70～80%，快速血糖3.6mol/L,胸片:心脏及双肺未见异常,血常规:Rbc4.1times;1012/L,Hb130g/L,Wbc18.3times;109/L,C-反应蛋白＜1.99mg/dl,予颅脑CT未见异常;生后2小时行血常规复查示Hb112g/L,遂联系转儿童医院NICU，继续监护及对症支持治疗。至转院时患儿青紫重,全身发灰,反应差,低氧血症未改善。转院后经全身CT检查示胸主动脉夹层,未行手术夹层瘤破裂,患儿抢救无效死亡。 4 分析及讨论 新生儿青紫原因有很多,诊断上需要综合病史、生产史、症状、体征及相关检查等。首先要确定是中心性还是周围性,血气分析有诊断意义;同时注意鉴别病变部位,轻度青紫伴明显三凹症提示肺部病变，重度青紫伴轻度三凹症多为先天性心脏病。青紫不伴任何呼吸困难，外观紫红更符合高铁血红蛋白血症。颅脑所致者常有呼吸表浅、节律不齐甚至呼吸暂停;败血症休克呼吸浅快,三凹症不明显,伴有反应差、肌张力低下和肢端凉,毛细血管充盈时间延长。吸入氧后青紫消失是由肺疾病引起,如不消失则是心源性。（新生儿呼吸窘迫综合症、动脉导管未闭、大动脉转位除外）。药物或中毒引起的高铁血红蛋白血症静注美蓝或维生素C后消失或减轻,而先天性对此无反应。胸片、ECG有助于肺源性或心源性；超声对先心有确诊意义。同时注意以下特殊疾病：肺出血:青紫、呼吸困难,肺部啰音短时间内增多及口鼻流出泡沫状血性分泌物,X线无特异性,与肺炎相似,但如治疗顺利2-3天可迅速吸收,而肺炎则吸收慢。气漏：包括气胸、间质性肺气肿、纵膈气肿、心包积气及气腹等,呼吸困难、青紫、心脏移位,表现患侧胸廓隆起,呼吸音减低,纵膈气肿常伴有皮下气肿,有心包积气时心音减弱,X线局限性或弥漫的无肺纹理的透亮影,肺组织向内压缩,表现为突然青紫、呼吸困难,透光试验,胸片可诊断。食道闭锁或食管气管瘘:生后不久即有呼吸困难,同时有大量泡沫及黏液自口鼻溢出,进食后即吐,呼吸困难加重甚至窒息,插管不能入胃。先天性肺囊肿:多为气囊肿,进行性吸气性呼吸困难、紫绀、三凹症阳性,患侧叩鼓音,听诊呼吸音减低或消失,X线胸腔透亮区,壁薄,区内无肺纹理,无周围浸润影。先天性膈疝:多数患儿出生时评分很低,巨大儿生后即出现呼吸困难,整个胸廓或一侧胸廓隆起,腹部平坦或凹陷,肺部听不到呼吸音,偶可听到肠鸣音,X线可见胸腔内有肠管影[1，2]。 本例初步考虑青紫有以下原因：肺源性、心源性、脑性、溶血、宫内感染及先天发育异常等。患儿无肺部症状及体征、胸片未见异常,且吸氧下血氧饱和度无改善，暂不考虑肺部疾病；患儿心脏听诊无明显异常,心率不快,且三凹征不明显,未考虑先天性心脏病;血细胞及血红蛋白低,结合反应差,考虑颅脑出血或溶血,患儿无黄疸,结合母血型不考虑溶血,予颅脑CT未见异常,血色素有降低趋势,仍考虑有活动性出血;白细胞和C-反应蛋白不高,结合无宫内感染史,不考虑感染性休克。患儿后证实系先天性动脉血管发育异常,动脉夹层内出血致低血容量性休克及心脏压迫出现右向左分流致青紫,动脉破裂是致死原因。开始出血局限,造成中心性青紫、贫血,后随着血管夹层压力增大致破裂引起大出血致死亡。本例病初未及时做心脏彩超或进一步做腹部