冠心病和胸痛PPT.ppt

MIBI FDG 心肌灌注代谢显像均正常 心肌灌注代谢显像匹配 MIBI FDG 心肌灌注代谢显像不匹配 稳定型心绞痛ECT表现 稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较 物理检查 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝 有创检查 无创检查 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性 心电图 无创检查－心电图 V9 V8 V7 与心肌缺血或损伤有关的T波变化 缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图） 缺血性胸痛患者显著的ST段下移 ACS患者广泛的ST段下移 心肌梗死心电图的演变过程 超急期的T波 心肌梗死 前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波，或“红旗飘飘”） 下壁和前壁导联的病理性Q波 下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变 对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死 梗死部位的定位 急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。 前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。 II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、 aVL、 V5 和 V6导联）梗死改变。  导联的解剖关系 下壁 II、 III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联 侧壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非标准导联 －－警惕右室心肌梗死 右心室 右胸导联 V1R to V6R 后壁 V7 to V9导联 新发LBBB时，应引起重视 梗死部位的定位 心肌梗塞定位诊断 I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 — + + — — + — — — — — — 广泛前壁 — — — — — — ± + + + + + 前间壁 — — — — — — + + + — — — 前壁 — — — — — — — + + + ± 侧壁 + — — — + — — — — — + + 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移) V8和V9后胸导联 ST 段抬高 完全性左束支传导阻滞和ACS 新发的LBBB在胸痛患者应引起重视，LBBB＋ST变化不难诊断ACS，无ST变化的ACS也可表现新发LBBB 无创检查 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大 胸部X线检查 无创检查 常规心超对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） 心肌缺血时可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚 超声心动图 无创检查－超声心动图 超声心动图可提供以下信息： ①胸痛时节段性室壁运动异常, 心绞痛可能性很大 ②剧烈胸痛早期节段性室壁运动异常,结合心电图及心肌酶学检查,有助于早期诊断急性心肌梗塞,从而指导早期治疗; ③明确缺血心肌的范围、程度和并发症,评估即刻心功能状态。 ④评估慢性冠心病患者长期性结构和功能改变的严重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤） 室壁瘤 收缩期 舒张期 无创检查－超声心动图 急性前间壁心肌梗塞、箭头所指中下段室间隔变薄,收缩期向右室膨出 无创检查－超声心动图 心肌梗死后左室侧壁室壁瘤形成，瘤内血栓形成－剑下心尖五腔切面声像图 无创检查 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准 负荷试验——活动平板 J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm 平板负荷试验 无创检查 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休