如何确切评价重症患者微循环状态PPT.pptVIP

如何确切评价重症患者微循环状态 杭州市第一人民医院 重症医学科 刘长文 - * 脓毒症监测指标 CO、血压、 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、 乳酸、 碱剩 全身氧输送（DO2）、 微循环障碍的定义: 临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常: 非心肺疾患所致的低氧血症PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300； 急性神志改变，持续1小时以上； 置尿管监测尿量＜1ml/kg/h，1小时以上； 高乳酸血症（大于实验室高限值）。 不可逆性休克定义( irreversible shock) 在应用输血、补液、血管活性药物、强心药物等各种治疗手段以后，仍然未能抢救存活的休克状态，在严重脓毒症中约占20~30%,它是目前休克研究的主攻目标之一。 不可逆性休克的研究规状 治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的 恢复出现分离现象（dissociation phenomenon）; 微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重要因素; 压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大; 血流本身变化是引起阻力增加的主要因素. A dissociation phenomenon of recovery systemic circulation (BP) and microcirculation (flow) after treatment in IS * * * * * * * * * 0 120 Percent change in flow 120 100 80 100 70 80 90 MAP ( mmHg ) 60 Time ( min ) after bleeding after reinfusion 60 40 20 0 20 40 1min 1min 60 30 90 0 10 20 30 40 50 MAP --sc * MAP-- mc Flow-- sf s Flow--mf ns 60 重症休克大循环与微循环变化关系 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫组化染色 a.对照组：内皮细胞完整 b.脓毒症组：图示为单剂量LPS注射后第5天的内皮细胞，多处内皮细胞缺失. 第1天，10.2%呈现出内皮下空泡、内皮裸露、分离； 第5天，25.9%内皮细胞缺失； 第21天，内皮细胞完全缺失 内毒素持久损伤内皮细胞 病理生理学的变化 血小板聚集、血栓形成; WBC 粘附 WBC填塞 RBC 团聚 病理生理学的变化 RBC聚集 低流动状态 血细胞比容↑ 表面电荷↓ 纤维蛋白原↑ 血小板聚集 DIC  MMDS--对微循环障碍的新认识 Microcirculatory and Mitochondrial --------Distress Syndrome 微循环和线粒体窘迫综合征 内呼吸窘迫综合征??? 休克时线粒体的主要变化 内膜上的通透转变孔(mitochondria permeability transition pore,MPTP)开放; 细胞病性缺氧(cytopathichypoxia); 细胞凋亡加速; 休克2小时后，线粒体呼吸控制率已开始下降; 休克5小时线粒体呼吸控制率已下降32%; ATP合成能力下降。 微循环低灌注影响因素 Alan E. Jones, et al.Crit Care Clin 25 (2009) 769–779 白细胞/血小板粘附增加 纤维素沉积 灌注压改变 红细胞刚性增加 内皮细胞功能障碍 微循环低灌注 Techniques for monitoring regional perfusion 新的視野:微循环与脓毒症 舌下旁流暗场(SDF)微循环观察 组织血氧饱和度(StO2) 血管阻断试验（vascular occlusion test，VOT）. 组织PCO2 舌下旁流暗场(SDF)微循环观察 总血管密度(total vessel density，TVD)、 灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、 灌注血管比例(proportion of perfused vessels，PPV)、 微血管流动指数(microvascular flow index，MFI) SDF工作原理及成像 正常脓毒血症患者舌下微环 临床评价 舌下的微循环和人体器官内脏的微循环有非常明确和很好的相关性。所以观察舌下的微循环就可以知道人体内脏的微循环（微血管）的状况。 由于