急性病患者的液体治疗PPT.pptVIP

急性病患者液体治疗 上海市第十人民医院 急诊科 王建雄 评估急性病患者的体液状态 制定个体化治疗方案，做出符合逻辑的决定 目的 一、体液平衡 （一）机体的含水量和机体的成分 1.水 机体主要的化学成分 被分隔在各个间隙内 每个间隙生理意义不同 改变时对体液平衡有不同的影响 细胞内的水分占体细胞质量的72%。老年人、营养不良和恶病质的患者体细胞质量下降。细胞内的水分不会随着水合状态的变化而变化，但是重症疾病时会发生细胞肿胀。随着细胞外液渗透压的变化，水可以进出细胞内间隙。例如，输注高渗盐水后，由于细胞外液的渗透压升高，会引起水从细胞内进入细胞外间隙。 细胞外的水分有两个部分：循环血浆量和组织间液。该间隙随着体内水分的变化而变化（等渗），因此它可以反映水合的状态。血浆和组织间液容量与水合状态同步发生变化，在某种程度上，体液量增多主要表现为组织间液增多。血浆和组织液之间的体液分布受血管内压和血浆胶体渗透压控制。 （三）评估体液平衡的目的 1.评估体液平衡的目的： 诊断体内水含量异常 诊断潜在疾病 指导液体的摄取和补充 指导治疗引起体液丢失的因素。 2.单个临床特征的体液状态通常不敏感或者不准确。结合病史和体检，可以很好地评估体液状态并说明复杂的水合失调。 3.接诊急性病患者时，应该完成基础的临床评估。 （三）评估体液平衡的目的 4.不同间隙受影响程度不同，因此某些疾病时评估体液状态及治疗很复杂 例如： 心性水肿：心性水肿最早出现在身体的下垂部位。左心衰竭主要引起肺水肿，右心衰竭则引起全身水肿 肾性水肿：最早出现在组织疏松的部位，肾炎性水肿，肾病性水肿 肺水肿：肺间质水肿，肺泡水肿 肝性水肿：表现为腹水 脑水肿：血管源性脑水肿，细胞中毒性脑水肿 脑积水：脑脊液循环障碍（间质性脑水肿） 营养性水肿：从组织疏松处开始扩展至全身皮下，以低垂部位为显著，立位时下肢水肿明显 特发性水肿：中年妇女的一种病因尚未最终查明的全身性水肿，表现不规则的间歇发作，晨起时眼睑浮肿、鼻梁变厚、面手指发紧，随后乳房和腹部发胀 二、该如何评估体液平衡？ 1.病史 2.检查 3.体液平衡图表 4.体重 5.生物化学检测 6.有创监测 如何评估体液平衡？ 1.病史 为了解患者的水合状态提供重要的线索 摄入不足：患者感觉恶心或者他们不想饮水吗？神智不清的老年患者更容易发生摄入不足，这种情况经常被忽视 口渴：可能是体液不足的症状 液体潴留：患者会因为肺水肿或者周围性水肿出现呼吸困难吗？ 体液不足：患者一直腹泻？ 寻找影响不显性失水的疾病特征。例如可能出现体液不足的情况： 发热 环境温度高 高强度锻炼 临床评估时，盐和水的缺乏通常不如体液过量明显。体位性眩晕、少尿、口渴和抽搐症状都是有用的指标。 如何评估体液平衡？ 2.检查 可以提供体液平衡相关的有用信息，结合病史和体检，通常可以准确评估总体的体液的状态 体液不足的患者可出现： 皮肤温度下降，外周组织皮肤的灌注减少（也见于心输出量减少的患者） 皮肤弹性下降，粘膜干燥 血管内液不足的患者可出现： 心动过速，脉量可以反映血管内容量以及心脏功能 血压下降(生理性代偿机制可掩盖血压下降) 体位性血压下降，这是血管内体液不足的敏感指标 如果不可能检测体位性低血压（例如 ICU 内的患者)，可观察抬高肢体时血压升高提示体液不足，并且血压对进一步输液治疗会有反应 体液超负荷的患者，可能出现： 颈静脉压升高。反映右心房静脉回流量，但也受到心肺疾病的影响。即使患者没有容量超负荷，右心衰竭、三尖瓣返流和肺动脉高压也会引起颈静脉压升高 第三心音或者功能性二尖瓣返流 双肺底爆裂音：肺水肿、肺纤维化、肺不张和感染患者 依赖性水肿（周围性或者骶部水肿）：通常表示显著的细胞外液过量 高血压 如何评估体液平衡？ 3.体液平衡图表 体液出入量记录显示体液平衡的净变化，有助于解释水合状态的改变，例如：体液失衡是不是由摄入或者排泄问题引起的 这种方法仍有一些局限，例如： 没有计入不显性失水和胃肠道失水 饮用的水量通常记录不准确 没有测量全部尿量 4.体重 比较目前和最近健康时体重，有助于发现水合状态的改变 但是，重症患者并发的营养状态改变也会引起体重快速下降 如何评估体液平衡？ 5.生物化学检测 6.有创监测 中心静脉压: 监测右房充盈压：在临床表现不明确时有助于评估体液状态。在这种方法检测下，也可以对患有心脏疾病但不伴肺水肿的患者采用激进的补液疗法 局限性：在右心衰竭、三尖瓣返流和肺源性心脏病时，中心静脉压不恰当地升高，此时低血压或者少尿的患者可能仍需要补液治疗。 肺动脉楔压:（即肺动脉闭塞压）Swan-Ganz导管 监测左心房和左心室舒张末期压：适用于右心功能障碍并对中心静脉压有影响时 可以用于计算心输出量和全身血管阻力。可使重症和复杂的循环