急性疼痛1PPT.ppt

(1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)。 溶栓禁忌证（指南） (9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心内膜炎。(14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。(17)目前正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 溶栓禁忌证（指南） 溶栓治疗 给药前 巴米尔 300mg 口服 波利维 300mg 口服 肝素 5000单位 iv 爱通立 10mg iv 在2min之内完成 爱通立 50mg iv泵入 60分钟 溶栓后即刻应用肝素 每小时1000单位 维持静滴24小时 24小时后改为低分子肝素0.4-0.6ml 腹壁iH Q12h 一周 目标为急诊至球囊扩张时间90min。 如果胸痛持续3小时，急诊至介入治疗时间 1.1小时，行直接PCI 2.1小时，先行溶栓治疗 3.如果症状持续3小时，可行直接PCI术 介入治疗条件 介入治疗 目标是静脉滴注降压药后1h使平均动脉血压迅速下降25%，其后2-6小时内血压降至160/100-110mmHg,24-48小时逐步降低血压至正常水平。 以下情况除外： 急性缺血性卒中、主动脉夹层应将血压迅速降至100mmHg左右、如肾功能正常，无脑血管病或冠心病者血压可降至正常、患者60岁，有冠心病、脑血管病或肾功能不全，其安全血压为160-180/100-110mmHg 降压 保护心、脑重要器官 原发病的治疗 过渡至常规抗高血压治疗 急性胸痛 胸痛的病因 器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断 心脏血管 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统 食道损伤 食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他 心理性过度通气 急性冠脉综合症 1.易致血栓栓塞血液成分—全身炎性反应可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，斑块的炎性反应起重要作用。 2.动脉粥样斑块--纤维帽破裂 3.易损性心肌 主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。（指南） 病理生理机制 临床表现：胸痛、胸部不适； 体征：神志变化、周围灌注状况、出汗情况、肺部啰音、颈静脉怒张、心音改变 辅助检查：心电图（ECG）、早期心肌标志物、超声心动图 临床特点 前壁心肌梗死 下壁心梗 相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位 相关冠状动脉 相应导联 前壁 左冠状动脉前降支 V1～V4 前间隔 V1、V2 前壁+侧壁 左冠状动脉前降支近端 V1～V6、Ⅰ、aVL 下壁 右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 Ⅱ、Ⅲ、aVF 下壁+右室 右冠状动脉近端 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R 下后壁 右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9 后壁 右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 V1、V2、V7~V9 侧 壁 左冠状动脉前降支 V5、V6、Ⅰ、aVL 前侧壁 左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 V3～V6、Ⅰ、aVL 下侧壁 左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 Ⅱ、Ⅲ、aVF Ⅰ、aVL、V5、V6 后侧壁 左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 V1、V2、V7～V9 V5、V6、Ⅰ、aVL 心肌标志物 开始升高时间 达峰值时间 持续时间 CK-MB 3～12h 18～24h 36～48h 肌钙蛋白T/I 3～12h 18～24h 10～24d 心肌标志物变化的特点 STEMI：①胸痛持续＞20分钟，不缓解 ② ECG特征性演变； ③心肌标志物升高 NSTEMI：ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大 UA ：心肌标记物不升高或轻微升高，静息心绞痛，初发心绞痛，