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學界協助中小企業科技關懷計畫 學界協助中小企業科技關懷計畫 診斷計畫書 計畫名稱： (計畫編號) 廠商名稱： (廠商編號) 專家姓名： (專家編號) 所屬單位： 學校 科系 計畫期程：年 月 ~ 年 月 學界協助中小企業科技關懷計畫 診斷計畫申請表 計畫申請日期：　年　月　日 一、計畫基本資料 計畫名稱 計畫編號 專家編號 廠商名稱 廠商編號 期程 年 月 ~ 年 月 1.自行提案 (自行尋找合作廠商) 2.登錄媒合 (由各區計畫作業辦公室協助媒合登錄) 計畫內容屬性 □1.資訊領域 □2.電子領域 □3.機械領域 □4.民生化工領域 □5.生技製藥領域 □6.技術服務領域 □7.其他 二、交付資料計畫書 附件(文件為影本即可，並請加蓋印章) 專任教師聘書公司變更登記事項卡 營利事業登記證影本 營業稅申報書 2、計畫書電子檔(word檔) 1份 3、專家是否為現職專任教師？ (是 (否 4、合作廠商目前是否進駐學校育成中心？ (是 (否 5、申請之診斷計畫內容，專家與廠商是否已申請或於其他相關研發計畫執行？ (是 (否 三、申請人承諾書及同意書： 申請人已充瞭解「作業辦法」之相關規定事項申請人保證所提供及填報之各項資料皆與申請者現況、事實相符。 專家基本資料 專家姓名 職稱 性別 □男 □女 現職 學 校 系所 電 話 (O) (M) 傳真 E-mail 地 址 □□□ 縣(市) 專長領域 廠商基本資料 廠商名稱 民國 年 月 日 統一編號 通訊地址 縣(市) 連絡方式 聯絡人 傳真 電話 Email 基本資料 1. 員工數：______人 2. 研發人力：______人 3. 公司資本額：______萬元 4. 主要營業項目： 94年度(單位萬元) 95年度(單位萬元) 96年度(單位萬元) 研發投入 營業額 計畫 廠商現況、問題或需求事項 (請以條列的方式說明廠商需求重點) 解決方案與預定工作項目 (請說明廠商需求事項預定之解決方案及相關技術之關連性與必要性) 實施方式與時程規劃 月次 工作項目 M1 M2 M3 M4 M5 M6 1.XXXXXXXX 2.XXXXXXXX 3.XXXXXXXX (1)完成xxxxxxxxxxx (2)完成xxxxxxxxxxxx 預期成效 (請說明計畫預計達成的目標) 專家資歷及專長與廠商需求之關聯性 專家研提政府研發計畫之經驗說明 廠商同意書： 本公司已充份瞭解「作業辦法」之相關規定事項 附件 專任教師聘書影本 公司變更登記事項卡  -2- 專家簽章欄位 公司及負責人印章欄位 通過SBIR計畫者