替罗非班致极重度血小板减少症1例.docVIP

精品论文 参考文献 替罗非班致极重度血小板减少症1例 崔健健 陈魁（通讯作者） 　　（郑州大学第一附属医院心内科五病区 河南 郑州 450052） 　　【摘要】 替罗非班是一种血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，能在血小板激活的最终通路阻断血小板激活和聚集，在急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗领域都有较多的应用，其主要不良反应为出血，给药途径主要由静脉泵注或冠脉推入，少见的不良反应有极重度血小板减少。对于替罗非班所致的极重度血小板减少症(GIT)患者是否发生严重致命性出血、是否需要输注血小板、是否需要静脉注射地塞米松尚无可靠的预测方法。现将临床上遇到的择期PCI术后引起的极重度血小板减少症1例病例报告如下。 　　【关键词】 替罗非班；极重度血小板减少症;血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂 　　【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0237-02 　　1.病例资料 　　患者，男性，58岁，主因“活动后胸闷20天，再发伴胸痛1天”于2014年7月2日入院。既往无特殊病史，无药物过敏史。入院诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”，入院查血常规:白细胞4.3times;109/L，红细胞4.57times;1012/L，血小板158times;109/L；凝血功能：纤维蛋白原凝血酶原时间:8.7s，活化的部分凝血活酶时间:39.40s，纤维蛋白原2.07g/L；D-二聚体0.082ug/ml、肝肾功能、尿粪检均正常。 　　入院后给予口服拜阿司匹灵100mg/d、氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀钙片20mg/d，极化液和单硝酸异山梨酯针静滴，低分子肝素5000u,Q12h皮下注射抗凝。于2014年7月4日行CAG及PCI治疗，经桡动脉造影示前降支近中段95%狭窄，植入TAXUSSTENT支架1枚，术中应用普通肝素8000U。术后常规抗血小板治疗同前，替罗非班以5ml/h持续静脉泵入。 术后9h患者牙龈出血，减慢替罗非班泵入速度，查体余无明显异常；术后17h，查体发现牙龈仍出血，右侧腕部及双下肢出现散在皮下出血点，最大约4mmtimes;3mm,遂急查血常规示：血小板6times;109/L，余正常;凝血功能：纤维蛋白原凝血酶原时间:9.3s，活化的部分凝血活酶时间:26.2s，纤维蛋白原2.32g/L，D-二聚体0.39ug/ml,肝肾功能正常，即刻复查血小板为7times;109/L。立即停用替罗非班和拜阿司匹灵，并给予泮托拉唑针静滴预防消化道出血;术后19h复查血小板为10times;109/L，牙龈未再继续出血，皮下出血点数目未增多、范围未增大;术后24h复测血小板为13times;109/L，凝血时间基本恢复正常，继续观察。7月6日复测血小板为44times;109/L，7月7日复测为55times;109/L，加用拜阿司匹灵100mg/d,重新应用低分子肝素5000U,Q12h,连续3天;7月8日复测为119times;109/L;7月10日复测为122times;109/L,患者好转出院，继续正常服用抗血小板药物治疗，8个月内随访血小板计数均正常。 　　2.讨论 　　替罗非班是一种血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，能在血小板激活的最终通路阻断血小板激活和聚集，在急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗领域都有较多的应用，其主要不良反应为出血，给药途径主要由静脉泵注或冠脉推入，少见的不良反应有极重度血小板减少。 　　极重度血小板减少症定义为血小板数目＜20times;109/L[1]。大多数的血小板减少症的发生平均时间在1d内，文献报道，替罗非班引起的极重度血小板减少总发生率大约为0.1％～2％[2-3]，发生时间多在2～24h之间[4]，缓解时间平均2.1d(1～6d)[5]。对于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂导致血小板减少症的原因，主要有以下两种假说：（1）血液中原先有血小板表面抗体，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可诱导血小板表面GP受体的构象产生变化，形成新的抗原决定簇，会在血浆中被原先存在的抗体识别（2）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与GPⅡb/Ⅲa受体结合后导致血小板GPⅡb/Ⅲa受体空间构象产生变化，形成新的抗原决定簇，被肝脏识别后进行摄取和清除血小板[6]。 　　现有资料报道替罗非班所致的极重度血小板减少症较少，本例血小板极重度减少症考虑系替罗非班所致，但需要与以下几种情况进行鉴别：肝素诱导血小板减少症(HIT)属于免疫反应，其特征性的血小板减少基本发生在初始应用肝素的5-10d内，常伴有血栓形成，5羟色胺释放测定（SRA）和肝素诱导的血小板激活实验（HIPA）可做进一步的鉴别。本例