产科臂丛神经损伤原因分析及预防.doc

产科臂丛神经损伤原因分析及预防 亓荣华 产科臂丛神经损伤是新生儿产伤中一种常见类型，多由难产、臀位助产或手术操作不当引起，其发病率为0.50％-0.85％[1]。肩难产而臂丛神经损伤者屡有报道，可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。产科臂丛神经损伤给患儿和家属带来极大的痛苦，也是经常引起医患纠纷而又难以解决的问题。因此在分娩前、分娩全过程中能更全面地思考和处理，预防新生儿臂丛神经损伤，以避免给患者带来严重的后果。本文对山东省昌乐县人民医院9年来发生的5例臂丛神经损伤病例进行回顾性分析，以探讨其原因及预防措施。现报告如 1 临床资料 昌乐县人民医院自2000-2009年1月共发生新生儿臂丛神经损伤5例，占该院此问分娩总数的0.06％(5／8219)。5例中，初产妇4例，经产妇1例，年龄23-34岁，孕周39-42周，其中头位分娩4例(胎头吸引2例)，肩难产3例(巨大儿2例，1例骨盆异常，耻骨弓低平，角度900，经后三角分娩)，经曲大腿法、压肩法、旋肩法娩出胎儿；顺产l例，此4例均为上臂型臂丛神经损伤，l例为顺产时发生后肩臂丛神经损伤，康复治疗3-5个月后功能恢复良好。臀位剖宫产术1例，为双侧全臂型臂丛神经损伤，康复治疗3月后无效，上级医院建议手术治疗，预后较差。 2 讨论 2．1 臂丛神经损伤的原因分析 2．1．1 巨大儿所致头位肩难产 巨大儿分娩造成肩难产时，施用暴力牵拉是造成损伤的主要原因。巨大儿发育往往胸径大于双顶径，造成后出肩困难。正常评估胎儿大小，头盆关系，采用剖宫产终止妊娠是避免肩难产发生的原因。 2．1．2 臀位助产后出胎头困难 臀位阴道助产出头困难是引起新生儿臂丛神经损伤的重要原因。 2．1、3 手术方式选择不当本组l例臀位剖宫产发生臂丛神经损伤病例，主要是麻醉不满意，后出头困难，未及时延长子宫切口，而致 肩难产，用力牵拉造成臂丛神经损伤。为双侧全臂型臂^人神经损伤。 2．1．4 其他原因 肩难产时胎头过度侧牵可引起臂丛神经损伤，但另一方面可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。宫内压力(产前或产时)、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素；另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。产后应对新生儿进行肌电图的测定，这对区分臂丛神经损伤是因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约需lOd才出现肌动描记变化 [2]。本文中顺产1例，孕38周时胎儿入盆，以LOA位入盆(产前B超、分娩时胎位证实)，41周自然分娩，新生)L35O0g，无肩难产，出生后左上肢(后娩出的上肢)苍白无肌力，说明血液循环也受影响，而且时间较长，造成这种原因可能是由于当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶岬上的碰撞、挤压可导致胎儿后肩臂丛神经损伤，因当时未进行肌电图检查，未能及时判定原因。因此说明可能存在宫内损伤。 2．2 臂丛神经的诊治及预后 确诊及治疗时机对预后起着重要作用，所以新生儿出生后应做全面查体，以便及时发现臂丛神经损伤，尤其是产钳助产娩出及臀位产者，更应着重检查。从临床表现看，新生儿臂丛神经损伤可分3型：(1)上臂型：占损伤的60％-70％。神经损伤多发生在C5、C6交接处，25％合并C7损伤，本组资料4例，均表现为患侧上臂瘫痪，肌力下降，拥抱反射减弱或消失。(2)前臂型：神经损伤在C 、T，处。表现为拇指屈曲、对掌及手指外展、内收障碍。(3)全臂型：占20％左右，表现为全上肢弛缓性瘫痪，从本组资料看，该型预后较差。治疗方面：一般采用综合疗法，即应用营养神经的药物及理 保持功能位，针刺疗法。其预后与损伤类型及轻重程度有关，损伤轻者仅神经纤维受牵拉，其周围水肿、充血，水肿吸收后，一般3个月内可以恢复功能。中度损伤者，一方面神经受牵拉后水肿充血，一方面局部有出血、机化，还可能存在部分神经撕裂，所以一般恢复需要6个月甚至更长，而且恢复往往不完全。若6个月后仍无恢复者则可能永久性瘫痪 [3]。重度损伤者，神经根从脊髓撕脱或神经干拉断，出现后3个月肱二头肌肌力未恢复者应立即手术。 2．3 臂丛神经损伤的预防 臂丛神经损伤其发生率为0.50‰～0.85‰，多数因为难产，如头位产的巨大儿，肩难产，臀位出头困难过度牵拉，臀位产时过度牵拉头部，或头位产时肩难产，因此孕期作合理的营养指导和适当的运动与休息，做好孕期保健，减少巨大儿，纠正臀位，提高助产技术，适当放宽剖腹产指征，是避免本症的重要环节。 随着人民生活水平的日益改善，巨大儿的发生率逐年增高。巨大儿不仅手术分娩率高，而且母婴并发症多，其分娩方式越来越受到产科医生的重视。本组3例肩难产中2例为巨大儿，体重估计明显不足，为阴道分娩未能引起警惕，造成了严重并发症。因此产前应根据B超、宫高、腹围尽可能准确估计胎儿体重，考虑为巨大儿，慎重选