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心肌病诊断与治疗 中南大学湘雅医院 孙 明 扩张型心肌病 DCM以往称充血性心肌病。其特点为：左心室或右心室明显扩大，或双心室大且伴有不同程度的肥厚，心室收缩功能下降，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征，中青年多见。 一、病因及发病机理 1DCM发病的免疫—分子机理 ①感染诱因：某些嗜心肌病毒首先引起部分心肌损害，导致局部细胞坏死、溶解，形成灶性炎症反应，诱导心肌细胞内隐抗原表达或释放，启动免疫应答反应，产生自身抗体（抗心肌肌纤维膜抗体、抗心肌肌球蛋白抗体、抗肌动蛋白抗体、抗组织特异性心肌线粒体抗体）在补体参与或免疫细胞协同下损害心肌细胞，影响细胞膜Na+-K+ATP酶活性，改变细胞膜通透性，致细胞膜内外渗透压梯度消失，细胞肿胀坏死，逐渐形成心肌病。 ②自身抗体干扰β受体的信息传递，降低了心肌对β受体激动剂的正性肌力效应。Wall Lukat 等发现心肌炎和DCM患者血清中存在抗β1-受体抗体，且对分离的鼠心肌细胞产生正性变时效应，该抗体能引起慢性交感刺激的持续存在，抗β1-受体抗体具有β 激动剂样活性，而β1-受体阻滞剂能够分离该抗体与β1-受体的紧密结合，从而解释了β1-受体阻滞剂治疗部分DCM患者产生的有益的疗效。 ③扩展型心肌病患者外周血中存在抗心肌线粒体ADP/ATP载体（ANT）的自身抗体，ANT是线粒体内膜上的一种蛋白质，对心肌细胞的能量代谢至关重要，而抗ANT的自身免疫过程对心肌细胞有毒性作用，其机理可能是钙内流增加导致细胞内Ca2+超负荷，导致心脏作功发生障碍，有作者提出钙拮抗剂对之有保护作用。 ④扩展型心肌病患者TNF及IL-1明显升高。TNF和IL-1主要由血清单核-巨噬细胞产生，TNF能诱导巨噬细胞等产生IL-1，IL-1又有增加TNF对器官的损伤作用，TNF有双重生物效应，一方面促使T.B淋巴细胞的增殖、分化，增加单核巨噬细胞的活化，诱导多种有核细胞产生干扰素，亦能选择性杀伤病毒感染细胞，抑制病毒复制，有利于机体对病毒感染的保护；另一方面参与免疫病理的损伤，还能诱导某些病毒在宿主细胞内自身复制，有文献报导柯萨奇B能诱导机体产生大量TNF和IL-1，而TNF和IL-1能诱导病毒性心肌炎和DCM生成。 TNF参与DCM的可能机理是： a. TNF可抑制心肌收缩力，高浓度TNF诱导DCM形成 b .刺激成纤维细胞增生，参与心肌纤维形成 c .TNF诱导HLA-II抗原异常表达，导致自身免疫损伤 d. TNF升高可引起IL-I，IL-II浓度改变，使细胞因子网络失调，引起DCM免疫功能紊乱 2病毒性心肌炎与DCM的关系： 病毒性心肌炎与DCM的关系，近来日益受到关注，急性病毒性心肌炎患者经长期随访有6-48%可转为DCM，蒋氏对35例急性弥漫性心肌炎患者进行6年随访，有13例转变为DCM，并提示柯萨奇B3型病毒关系最密切，此外不少国内、外作者研究发现病毒性心肌炎及DCM患者TNF及IL-I均明显增高，表明细胞因子是增加心肌细胞损伤的一种重要因子，可能肠道病毒感染产生的TNF及IL-I通过心肌特异性自身免疫导致心肌损伤，而使心肌炎进展为DCM。 3遗传因素 DCM有家族性发病趋向，但比肥厚性心肌病少见，有一组169例回顾性研究发现，病人中家族史阳性者占6.9%，遗传因素直接导致DCM还是仅仅作为易感因素，使特定的个体心脏受病毒感染，发展为DCM，尚有待进一步研究。 4其它综合因素 营养代谢障碍，儿茶酚胺、5-羟色胺摄入过多，钾、镁、硒等缺乏等。 二、病理 普遍性心肌扩张，心脏扩大常两倍于正常人，伴有一定程度的心肌肥厚。 光镜下：心肌纤维变粗、变性、坏死及纤维化。 电镜下：心肌细胞内肌原纤维含量减少，线粒体增大、增多、肌浆网扩张，糖原增多。 因心肌病变，致心肌收缩力下降，心排血量下降，左室舒张末压增高，体、肺循环淤血，顽固性心衰，心肌病变可累及传导系统致各种心律失常。 三、临床表现 根据NYHA心功能分级和患者临床表现、超声心动图检查结果，将DCM分为3期： 无心衰期：心功能Ⅰ级，无心衰临床表现， UCG: LVEDd 50-60mm,LVEF 40%-60% 心衰期：心功能Ⅱ-Ⅲ级，表现为极度疲劳，劳力性呼吸困难，心慌、心悸等症状。UCG: LVEDd 60-70mm, LVEF 30%-40% 心衰晚期：心功能Ⅳ级，表现为呼吸困难，水肿，肝脏肿大，腹水等症状。UCG: LVEDd＞70mm, LVEF＜30% Brandenburg将DCM分为三个阶段 无症状期：体查正常，X-ray心脏轻度扩大，UCG LV 5.0-5.6cm，EF.0.4-0.5，S4，ECG非特异性ST-T改变。 第二阶段：疲劳、乏力、气促、心悸、S3、S4、SM、UCG、LV 6.5-7