肱骨近端骨折PPT.pptVIP

入路 入路深层解剖 术式介绍—拉力螺钉张力带 三角胸入路，透视下复位并嵌插颈干。螺钉钢丝固定。允许早期活动。随防优良率可达70% 交锁髓内钉固定 髓内钉开口位置：大结节前缘后方1.5cm以内，邻近关节面。 优良率较高，可达86%。 角状接骨板固定 对骨质疏松患者效果明显。可能早期活动。愈合率100%，优良率70%。 锁定接骨板 优点：角度固定，多点固定。对骨质疏松患者更有帮助。 钢板位置位于大结节外侧面中部，肱二头肌腱的后方。 应当充分利用缝线穿过肩袖的腱骨结合部，并固定至锁定板的线孔上。这对于肩袖的受力平衡很重要。 肱骨头中后部骨质较为坚硬，在骨质疏松病例中应特别注意头部螺钉置入的方向。 锁定接骨板 锁定接骨板应用注意点 术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至关节间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的骨质，术中多角度透视可防止螺钉过长。 其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议钢板应置于大结节尖端下5-8mm，尤其当骨折存在内翻畸形时。 缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理想的预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。 利于骨块的腱骨结合部，用缝线与钢板线孔结扎，以恢复受力平衡，并能达到对骨块的约束。 肱骨近端骨折 许杰 2011.3 正常肩关节X光正位片解剖 肩关节周围肌肉 肩关节周围肌腱关节囊 肱骨近端各主要骨块及附着肌肉 后倾角及颈干角 后倾角30度 颈干角140度 肱骨近端创伤系列X线片检查 肩关节前后位：对于骨折的类型提供重要信息，尤其是骨折累及外科颈和大结节时，它也能显示前脱位 肱骨近端的X线片检查 肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面上的移位。 肱骨近端的X线片检查 腋侧位：可以显示肱骨头脱位，外科颈成角骨折和结节骨折 肱骨近端的X线片检查 Velpeau腋位片：对盂肱关节有放大作用，可以鉴定前，后脱位。但对骨折细节的观察不理想 骨折的分型 Watson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力和外展力。 Codman分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。 Neer分类：以Codman分类为基础，根据每一种骨折发生的部位和移位程度而命名。 AO分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型：关节外单处骨折（A型），关节外双处骨折（B型）和关节骨折（C型）。共有27个亚型。 Neer分类 系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。 总的治疗原则 一部分骨折：尽可能保守治疗 二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如交锁钉，锁定钉。 三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关节置换。 四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折建议手术切开复位内固定。 一部分骨折 定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考虑骨折线数量的多少。 轻微移位的骨折首选非手术治疗；显著移位的就不属于一部分骨折。 强调适当的影像学检查的重要性。 病例：一部分外科颈骨折 显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结节骨折线无移位 肩胛前后位 侧位 腋位 病例二：多骨折线一部分骨折 治疗前 悬吊治疗愈合后 一部分骨折的治疗与康复 伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。 如担心骨折的稳定性，应悬吊2周后再进行练习。 通常悬吊制动持续到骨折临床愈合（通常3-6周）为止。 伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。 一部分大结节骨折的治疗意见 一些作者认为小于5mm的移位是可以接受的。 Santeer报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。 Mclaughlin报道5-10mm的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的疼痛和功能障碍。 Miller确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍可获得良好的功能疗效。 Jakob建议5-10mm移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常处于一个可以接受的位置。 目前对移位介于5-10mm之间的大结节骨折的治疗意见尚不明确。 两部分骨折 定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干，肱骨头，大结节和小结节。当四部分中任何一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。 两部分骨折的移位方向 肌肉附着部分影响骨折的移位情况： 1，两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉，肱骨头及大小结节仍维持中立位。 2，两部分大结节骨折，受冈上肌，冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。 3，