胸痛的诊断与评估PPT.ppt

胸痛的评估及诊断 汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU 郑泓斌 Contents 概论 胸痛是一种常见的临床症状， 病因繁杂，涉及多个器官和系统， 病情程度轻重不一，规范化的胸 痛评估与诊断对早期识别胸痛病 因、挽救生命、改善预后、合理 使用医疗资源有重要意义。 急性胸痛为主诉的患者占内科 急诊患者的5%-20%，在三级医院里更是占了20%-30%；缺 血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，随访期间死亡人 数的36%。 概论 胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感，撕裂痛等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 部位及病因 胸部的胸壁和胸腔内脏器以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 胸痛的评估及处理流程 常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理 常见致命性胸痛病因 1.急性冠脉综合征ACS； 2.肺血栓栓塞症PTE； 3.主动脉夹层AD； 4.张力性气胸 急性冠状动脉综合征ACS 1.ST 段抬高型心梗(STEMl)； 2.非ST 段抬高型心梗(NSTEMI) ； 3.不稳定性心绞痛(UA)。 后两者统称非ST段抬高ACS， 在病理生理及治疗上与ST段抬高 ACS存在不同。 心肌梗死 缺血引起的任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。（2012年心肌梗死全球统一定义） 冠心病是心肌梗死的最常见病因，但不是唯一病因----病因治疗。 典型缺血症状 胸痛：胸骨后压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等；可伴有发热、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现 a.可有放射痛 b.相对稳定性心绞痛，活动阈值下降或静息下发作（诱因），胸痛持续时间长、程度重，时间常20- 30 min，休息或含服硝酸甘油无效； 心律失常：多见，尤其快速性室性心律失常，房室传导阻滞； 心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发生急性肺水肿。 低血压和休克：休克约20%，主要为心肌广泛坏死＞40%，心排血量急剧下降。右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休克。 辅助检查：心电图---特异性69%，敏感性81% 是早期快速识别ACS 的重要工具，标准18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位。 ST段抬高型心肌梗死典型心电图动态演变 典型STEMI的心电图特点： 1.除V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联ST 段弓背向上抬高0.1 mV； 2.V2、V3 导联ST 段，女性抬高≥0.15 mV，≥40 岁男性抬高≥0.2 mV，40 岁男性抬高≥0. 25 mV 。 典型NST-ACS的心电图特点： 同基线心电图比较，至少2 个相邻导联ST 段压低≥0.05 mV 或者T 波改变，并呈动态变化。 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T 波高耸提示为AMI 超急性期，病理性Q波，不典型ST段改变等。 部分患者可出现心电图正常表现或无胸痛症状的心电图缺血表现，强调动态监测。 辅助检查 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的2 种亚型cTnl 或cTnT 是首选的标志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 对判断心肌坏死也有较高的特异性。 心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化 标志物 开始升高时间（h） 达峰值时间（h） 持续时间（h） CK-MB 6 18~24 3~4 CTnI 2~4 10~24 7~14 CTnT 2~4 10~24 7~21 辅助检查 肌钙蛋白cTn