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胸腰椎骨折治疗进展 江苏省中医院骨科 蔡平 The recent Advances in the Treatment of Thoracic and Lumbar Vertebrae Fractures 一、胸腰椎骨折的流行病学研究 胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤。所谓的胸腰段骨折是指T11~L2节段的骨折，约在所有胸腰椎骨折的 62.4%，其中T12和L1占44.8%。 胸腰段是脊柱活动程度的转化区域，由相对固定的胸椎过渡到活动度较大的腰椎，胸腰段转换特点使其更易发生骨折。此种骨折多发生于青壮年，高能量损伤是主要的致伤因素。 二、胸腰椎骨折的分类 1930 年， Bohler 首先提出把胸腰椎骨折分为 5 型。 1949 年，Nicoll提出胸腰椎骨折分为 4 型：前方楔形骨折、侧方楔形骨折、骨折脱位、椎弓骨折。 1963年，Holdsworth 提出双柱概念。 90年代，AO 分类提出，使胸腰椎骨折分类系统精确化，Magerl提出以双柱理论为基础的 AO3-3-3 分类法。 1983 年，Denis提出了三柱理论，是现今广泛运用的胸腰椎骨折分类法。同时提出将骨折分为四类：①压缩性骨折、②爆裂性骨折、③安全带损伤、④骨折脱位。 Denis 三柱结构分型： 前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分； 中柱：由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成； 后柱：由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。 四、治疗方法 手术治疗：经过详细检查，有明确手术指针者，皆应行手术治疗。 保守治疗：患者骨折后，椎体稳定性好，无椎管狭窄、脊髓及神经受压症状，疼痛不明显者，患者拒绝手术治疗者，可行保守治疗。 4.1 经皮穿刺椎体成形术（PVP） PVP手术方式： (1)入路选择:在良好显像效果的C臂机透视下，胸腰椎手术可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险。 (2)肿瘤性病变最好先取活检,然后操作准备注射骨水泥。 (3)注射骨水泥:在灌注剂呈糊状时再注射，当注射感到阻力增大或灌注剂达椎体后壁时停止注射骨水泥；一旦发现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立即停止。 (4)根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，对于血管瘤或骨质疏松椎体，灌注剂常分布均匀，可单处注射；对于转移瘤或骨髓瘤，充填情况变化很大，可能需要多处注射 (5)骨水泥量：注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定，平均一个椎体总的注入量为5～10ml，越来越多的学者认为病变椎体强度和韧度的恢复、止痛效果与注射骨水泥的量无明显相关性，过量的注射骨水泥反而会增加外渗等并发症的发生。 (6)注射完毕后，针芯插入针套内，将其内剩余骨水泥推入椎体内，以防其外泄。 PVP手术方式 PVP手术示意图 (1)各种原因引起椎体压缩性骨折：如骨质疏松性椎体压缩骨折、创伤性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤和骨髓瘤等疾病导致的椎体压缩性骨折； (2)椎体转移性肿瘤导致疼痛而全身治疗效不佳者； (3)虽然没有椎体压缩性骨折，但是椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者。 PVP手术适应症 PVP手术优势 （1）椎体成形术具有创伤小，操作简便，手术时间短，价格低廉的优点，能够有效减轻患者痛苦，使患者早期恢复活动，提高生活质量，避免长期卧床产生的并发症。 （2）椎体成形术能有效治疗骨质疏松、溶骨性转移瘤、血管瘤所致椎体压缩骨折，增加椎体骨强度，提高脊柱稳定性，减轻疼痛。 PVP手术常见并发症 （1）骨水泥泄漏：可导致全身和局部症状，如骨水泥注射时的一过性恶心、椎管及椎间孔狭窄、神经根病 (炎)、椎间盘炎、脊髓受压和截瘫等； （2）穿刺针插时导致的皮下血肿、腰大肌血肿、脊柱旁血肿、肋骨骨折、肋间神经痛、硬膜撕裂、横突骨折、微骨折等； （3）注射骨水泥邻近椎体新发骨折，一些学者认为，PVP后注射骨水泥邻近椎体新发骨折的发生率增高，但目前调查表明，新发骨中有61.3%并不在注射骨水泥邻近椎体。 PVP手术常见并发症 （4）肺栓塞和深静脉血栓：如果穿刺针与椎体内静脉相通，骨水泥过稀、注射量过快时易产生。在骨水泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主。 （5）骨水泥导致死亡：PVP后，可相继出现低血压、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等，并且与高龄、既往肺动脉高压及冠心病等高危因素相关。 （6）感染：骨水泥进入血管将使机体处于感染的危险之中，尤其是使用免疫抑制剂的患者，更容易使感染扩散。 PVP手术并发症的预防 正规的操作培训，严格把握手术适应证，熟悉脊柱解剖结构，尽量避免穿透椎弓根内壁，注意保持椎体皮质完整； 术前尽量对患椎进行CT检查，椎体后壁完整及椎体内血管不与椎管相通方能采取PVP； 术中最好采取局麻，便于