规范的临床案例查房PPT.pptVIP

规范的临床案例查房 汇报主要内容 一、基本概念 护理查房的目的在于了解患者的病情、 思想、生活情况，制定合理的护理方案，观 察护理效果，检查护理工作完成情况和质量 ，发现问题并及时调整，这是提高护理质量 的重要环节；还可以结合临床护理实践进行 教学工作，是培养各级护理人员的重要手段 。因此，它在护理工作中时一项既有实践指 导意义又有临床教学意义的护理活动。 一、基本概念 1.对病人来说：能得到更为全面的优质护理 服务 2.对护士来说，能激发其学习多学科知识的 兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决 问题的能力及临床护理质量，使护理人员的 知识、技能以及观察、思考、收集资料、综 合分析问题和解决问的能力都得到不同程度 的提高 二、查房流程 4.护理查体—收集资料：测量生命体征 ，进行必要的护理查体、与患者及家属 沟通，了解睡眠、饮食、活动、心理以 及评估采取护理措施、健康教育后病人 恢复及掌握的情况等。 二、查房流程 5.根据病历资料及护理查体结果做出护 理诊断（护理问题） （1）护理诊断的陈述方式：即“护理诊 断名称+原因”。例如：焦虑与未知哮喘 发作的预后有关。 （2）护理诊断的数量：根据病人的情 况，应作出3-5项护理诊断，甚至更多 二、查房流程 （3）护理诊断的类型: 现存的护理诊断：指根据患者所表现的 主要护理诊断依据确认的临床护理诊断 。主要症状及体征的存在是现有的护理 诊断的重要依据。如蛛网膜下腔出血的 患者护理诊断：头痛与颅内出血有关 二、查房流程 潜在的护理诊断：指某个个体或群体在 某种环境中具有比其他人群更易发生的 临床诊断。如有皮肤完整性受损的危险 与骨盆骨折引起躯体移动障碍有关。 可能的护理诊断：指由可疑因素存在， 但依据不够充分，需进一步收集资料， 对现有的或潜在的护理诊断予以排除或 确认。叙述方式与潜在的相同。 二、查房流程 （4）护理诊断的排序 确定病人有多个护理诊断后，应按处理的 先后进行排序，排序的层次可分为优先诊断 和重要诊断 优先诊断：指如果不优先处理就会对病人 的功能状态有负面影响的诊断。 重要诊断：指稍后处理不至于造成威胁的 护理诊断 二、查房流程 6.制定适合病人实际的护理措施：每个 护理诊断后制定3-5项护理措施。护理 措施要以护理活动为主，不要以医疗行 为代替护理措施 7.相关知识的讨论 8.护理新进展 9.护士长小结 三、存在的问题及对策 （一）存在的问题： 1.病历选择不恰当：主要表现为 （1）患者已出院，对患者的病历资料进行查房 （2）二级或三级护理病人，处于恢复 期，无特殊阳性体征 三、存在的问题及对策 2.查房记录与实际查房活动不相符:主 要表现为：后查房先记录 3.病历资料介绍不全：首先缺少阳性检 查、检验结果。其次主要的治疗介绍不 详细，特别是对一些特殊治疗不作介绍 三、存在的问题及对策 4.护理查体不记录查体结果： （1）只记录干什么，无查体结果记录 （2）查体结果记录均正常 5.护理诊断无阳性资料支持 6.护理措施缺少针对性及可操作性，以疾病护理代替护理措施 7.缺少护理新进展 谢谢！