严重脓毒症与脓毒性休克治疗(讲稿)PPT.ppt

严重脓毒症 与脓毒性休克治疗;背景;分类; SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准;诊断;诊断;诊断;诊断;;SIRS、SEPSIS、MODS 各个炎症阶段的相互关系;Care bundle;初始复苏和感染问题;集束治疗（Care bundle) 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。;1? 全身性感染的常规筛查，早鉴别，并早治疗。 2 治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，在应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液。 4 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5? 尽早确定可能的感染部位。考虑风险。;1 尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克或不伴有休克的严重全身性感染后一小时内应用抗生素。 2 初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度 3 应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用 4 患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素;5 经验性治疗应当广覆盖。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者建议联合应用经验性抗生素治疗。 对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者。 对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3 – 5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗。 以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。;6 建议抗生素疗程通常为7 – 10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏） 7.? 对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗。 8.? 对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物。 ;?建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施。 建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险。;推荐使用晶体液 反对使用羟乙基淀粉 如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白。 如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见） 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗。 ;对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的HES 对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES 对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES 严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白 对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES 对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES 对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究 不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液