临床抗生素合理应用PPT.ppt

时间依赖性抗生素 概念：时间依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用，主要取决于血药浓度高于MIC的时间，而峰浓度值并不重要。 药效学与药代动力学 一般认为血药浓度高于MIC时间应超过给药间隔的40%，才可能获得满意的疗效。不同细菌血药浓度高于MIC的时间的临界值不同。 合理应用时间依赖性抗生素的方法： 小剂量均匀分次给药：血药峰浓度较低，但血药浓度高于MIC的时间将明显延长，因此需分次给药（头孢曲松例外） 持续静脉给药：可提高抗生素浓度高于MIC的时间时，也降低了昂贵抗生素的用量。 如头饱他定1.0 q 12h 37%。 头饱他定1.0 q 8h 61%。 头饱他定2.0 静脉持续泵入 100%。 血药浓度高于MIC时间 概念：PAE是指某些抗生素或抗菌药物，短时间作用于细菌，在去除抗菌药物后，对细菌的生长抑制作用，仍可持续一段时间。 机制：较复杂，可能与持续性非致死性损害有关，也可能与抗生素去除后，细菌的抗生素结合位点与抗生素持续作用有关。 具有PAE的抗生素包括氨基糖甙类、喹诺酮类、碳青酶烯类、糖肽类、林可霉素、大环内酯类。 抗生素对革兰阴性菌和阳性菌的PAE具有明显差异。 不同抗生素和不同细菌PAE的差异，对临床抗生素应用具有重要的临床意义。 抗生素后效应（PAE） 近年应用于临床的抗真菌药物 两性霉素B酯质体 三唑类：沃尔康唑（Voriconazole) 适应症：1.侵袭性曲霉菌病 2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念珠菌） 3.由足放线菌属菌和镰刀菌属菌种引起的严重真菌感染。 多肽类：Cancidas（Echinocandin)——半合成的多肽。适应症：其他抗真菌药物（如两性霉素B及酯质体，伊曲康唑等）难以控制的或不能耐受的曲菌感染，无肾毒性。 开发中的抗真菌药 三唑类：普沙康唑（posaconazole, SCH56592）：伊曲康唑结构类似物，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌等有较好的活性。穿透血脑屏障。 拉夫康唑（ravuconazole,BMS-207147）：Eisai公司开发，对耐氟康唑的白念、克柔等有较高的活性，优于氟康唑、伊曲康唑。 十三、抗病毒药 无环鸟苷、 丙氧鸟苷 拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素 抗艾滋病药 ： 1、NRTI——AZT、ddI、 ddc、 3TC、 d4T 、 ABC 2、NNRTI——Nevirapine、 Delavirdine（地拉韦啶） Efavirenz（依非韦伦、施多宁） 3、PI——Idinavir（茚地那韦） 、Ritonavir （利托那韦）、Saquinavir（沙奎那韦）、 Nelfinavir(奈非那韦) 抗生素的不良反应 1、皮疹 2、血象的变化 3、肝功能损伤 4、肾功能损伤 5、药物热 6、软骨发育受影响 7、过敏性休克 抗生素引起的副作用 过敏反应 神经系统反应 对造血系统影响 对肾功能的影响 对肝功能损害 胃肠道反应 细菌对抗生素的耐药性 天然性耐药 获得性耐药： （1）染色体介导或者突变产生的耐药 （2）质粒介导的耐药性 耐药性产生的机理 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内 药物作用靶位的结构改变 灭活酶或者钝化酶的产生 细菌的泵出机制 其他 ?-内酰胺酶分类 第一类：由G-菌如假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌和克雷白杆菌等，经染色体介导产生的头孢素水解酶（ampc酶）。 第二类：包括G+菌的青霉素酶，质粒介导的TEM和SHV酶及其衍生物组成的超广谱?-内酰胺酶（ESBLs、羧苄青霉素酶、邻氯青霉（OXA酶）和由沙雷菌属与肠杆菌属产生的非金属羧苄青霉素酶。 ?-内酰胺酶分类 第三类：由假单胞菌、脆弱拟杆菌属、产黄菌属、沙雷菌属及嗜麦芽假单胞菌属产生的可水解的羧苄青霉素的金属菌。 第四类：其他不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。 ESBLs的出现给临床抗感染增添了更严峻的问题，这些酶不但水解老一代的头孢菌素和氨基青霉素，而且有水解新型青霉素、第三代头孢菌素和单环内酰胺类抗生素。据统计，目前已有40种之多的ESBLs。 抗生素的合理应用 一、选用抗生素时应考虑的问题 （一）是否为感染性疾病，院内还是院外感染？ （二）可能为何种致病菌？ （三）本地区细菌对抗菌药物耐药性如何？ （四）患者已用何种抗菌药？疗效如何？ （五）患者有无功能低下？肝肾功能减退和药物过敏情况？ （六）所选抗菌药是否针对可能的致病菌，对感染病灶是否有良好渗透性？有何毒副作用？ （七）如为预防用药，是否符合指征？ （八）是否要联合用药？如