围术期镇痛现状与思考PPT.pptVIP

术后镇痛联合使用药物文献回顾 药物联合应用 镇痛效果 NSAIDs 和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 扑热息痛和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 氯胺酮和阿片类药物静注 可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄） 术后镇痛联合使用药物文献回顾 药物联合应用 镇痛效果 硬膜外使用阿片类药物和局麻药 有效 硬膜外麻醉与阿片类药物 有效 可乐定与硬膜外混合物 没有明确显示有效 肾上腺素与硬膜外混合物 胸段硬膜外有效 脊根神经节 外周神经元 调制 背角 外周伤害感受器 传入 疼痛 损伤 阿片类药物只镇痛无抗炎作用， 不适合炎性疼痛 多作用 位点 NSAIDs阻断炎性介质前列腺素， 抗炎镇痛 前列腺素：体内炎性介质和致痛物质，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈 NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用 NSAID 多模式术后镇痛的镇痛药物 阿片类药物 (芬太尼，舒芬太尼，吗啡等 ) 非阿片类药物（氟比洛芬脂，可乐定，氯胺酮，类固醇等） 以上药物的联合使用 使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入) 不同的药物作用于疼痛传导路径的不同位点 1.中枢效应（阿片类药物）外周效应（非甾体抗炎药） 2.通过不同的机制引起中枢效应，如阿片类药物或可乐定 （α2受体激动剂） 多模式术后镇痛联合使用多种 药物的原理 增加药物的作用时间和作用范围:? 局麻药+ 肾上腺素? 阿片类药物 + NMDA受体拮抗剂 （氯胺酮可以增加其有效性，降低药物耐受，防止中枢敏化和痛觉过敏） 有效性增加，毒性下降，提高依从性（尤其是老年患者） 降低药物滥用的风险 多模式术后镇痛联合使用多种 药物的原理 围术期镇痛现状与思考 什么是痛？ 1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能。 2、大多数疾病都具有疼痛症 状，但个体差异很大。 3、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等。 定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。 什么是痛？ 疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征。 国内很多医院已经开始倡导无痛医院。 疼痛的种类? 围术期的镇痛理念 围手术期镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。 围术期的镇痛理念 多模式镇痛(multimodal analgesia) 术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。 术后疼痛调查 中国人遭受疼痛折磨的状况: 传统观念: 疼痛与生俱来、疼痛不可避免 逃避就医：恐惧、诊断、治疗 经济条件: 忍痛治病 医疗条件: 无痛技术 医务人员认知度: 所有疼痛均无益，无论是分娩或 是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗. 术后疼痛调查 医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？ 混淆术中病人的镇静状况和疼痛 认为疼痛是理所当然的事情 将疼痛视为短期症状，无严重后果 对病人的疼痛和焦虑视而不见 期望病人能够忍受疼痛 术后疼痛仍未得到合理治疗 尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是2003年的调查显示39%的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，而1995年只有31%。 极重度23% 重度 中度49% 轻度19% 1995年 2003年 极重度21% 重度18% 中度47% 轻度13% 8% 我国麻醉镇痛药的临床使用现状 我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平 2000年 我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家 在美国的药房里卖镇痛药最多，非处方药很多；在中国的药房里卖抗生素的最多 术后疼痛危害 心动过速 肺不张 心肌缺血 血栓形成 代谢酸中毒 延迟伤口愈合 术后 疼痛 术后疼痛的病理生理发展 术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。 神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 镇痛方法与选择 根据给药途径不同分为: 口服给药 皮肤粘膜给药 肌肉注射给药 静脉给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药 围手术期常用镇痛药物 阿片类镇痛药： 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。 酒石酸布托啡诺注射液(诺扬