多学科协作PPT.pptVIP

ERAS(加速康复外科) 与MDT(多学科协作) 一、前 言 近20年来，现代外科学有了很大的发展，特别是损伤控制外科、微创外科等一些新理念的提出和应用，使得外科治疗模式有了很大的转变。2001年丹麦医生卡勒特首先提出和实践了ERAS(Enhanced recovery after surgery, 加速康复外科) 治疗新理念，并在欧美国家极力推广，备受推崇。在我国，南京军区总医院的黎介寿院士率先引入此理念并得以在多种手术患者中积极探索和应用，取得了显著的临床效果。ERAS理念，内容涉及多学科领域，是对传统外科学的重要补充与完善。 二、ERAS的具体内涵 ERAS是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施。主要包括麻醉技术、微创技术、最佳镇痛技术以及强有力的术后护理等，其实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。 主要包括三个部分： 1.术前措施：做好病人术前的心理和生理上的准备 2.术中干预：选择最佳麻醉及手术方案，减少并发症 3.术后管理：强化术后康复治疗 而麻醉开始前2—3h摄入含糖液体、不仅不会增加胃内容物的容量及酸度，也不会引起麻醉期间误吸，并且可有效缓解患者术前饥饿和焦虑感，减轻过长时间禁食带来的蛋白质的消耗，从而减少胰岛素抵抗的发生，促进患者术后恢复，减少患者住院时间。再比如：传统的观念认为，术前机械灌肠可以预防肠切除术后吻合口瘘及术后伤口感染；ERAS理念则提倡避免术前机械灌肠，减少因肠道受刺激导致的水电解质、酸碱平衡紊乱及营养物质丢失，缩短术后肠道恢复时间。 以往术前会常规留置胃管以预防一系列并发症的发生。但是ERAS理念推荐不应常规留置胃管，胃管仅仅用于缓解术后肠道梗阻患者的腹胀。已有研究表明，术前常规留置胃管并未降低术后呕吐、术后切口裂开、肠吻合口瘘等并发症的发生率，反而增加了患者吸入性肺炎的发生风险；相反，术前未留置胃管的患者肠功能得到更好的恢复。 2.术中干预：包括合理使用麻醉前用药、麻醉方式的选择、微创手术、围手术期补液、防止术中低温等： （1）与传统的麻醉方法相比，ERAS理念更强调麻醉方法的优化以及针对患者具体病情和具体术式而制定的个体化麻醉方案，有利于术中维持患者呼吸、循环的稳定，减少术后并发症的发生，保证手术患者术后能快速清醒和早期活动，减轻手术疼痛刺激和麻醉后遗效应，进而有利于患者快速康复。 （2）围手术期补液在ERAS理念中占据着举足轻重的地位。术前及术中输液量应引起外科医生与麻醉医生的共同警觉。手术应激反应促使抗利尿激素分泌增加，从而导致水、钠潴留，过量的输液同时会导致胃肠道粘膜及肺间质水肿，不利于胃肠功能的恢复，甚至会导致心肺功能不全。所以ERAS提倡限制性输液可显著降低术后并发症发生率。 （3）术中控制体温是ERAS理念的重要内容之一。手术过程中，普遍存在低体温现象。术中低体温是指机体中心温度＜35℃。作为影响手术患者预后的独立因素，其机制是诱发机体处于高应激状态，刺激体温中枢收缩血管，减少皮下血管携氧能力，同时直接影响机体免疫系统。长时间低体温可导致代偿性周围血管收缩反应丧失，诱发心律失常，切口感染发生率也可增加2-3倍。 持续的术中低体温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征。因此，手术开始阶段即应启动空气加热器以维持手术室温度＞29.5℃。手术室床垫应加热保暖，输液时应采取加热装置以维持头部和上肢的正常体温。使用大量的温热、无菌的生理盐水或蒸馏水冲洗腹腔，进行连续的肛门温检测。以上措施均可大大降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。 3.术后管理：术后管理包括疼痛管理、早期恢复肠内营养、预防胰岛素抵抗、预防术后恶心、呕吐，尽早下床活动、尽早拔出引流管及尿管等。 （1）引流管的处理：传统腹部手术要常规留置胃管、尿管和腹腔引流管。胃管及尿管的长期留置会引起肺部及泌尿系统并发症，限制手术后早期运动、延迟进食时间。腹腔引流管的长期留置则会引起术后手术部位感染。临床对照研究发现，与常规对照组相比，结—直肠切除术未放置引流管患者术后吻合口瘘的发生率没有显著提高。因此，术中应尽量不使用引流管或术后早期拔出。 （2）早期运动：术后长期卧床可影响全身肌肉组织和肺功能的恢复，诱发下肢深静脉血栓形成和肺部感染。 （3）早期肠内营养：过去，术后肛门排气曾被认为是术后恢复饮食的标志，其结果往往是，某些患者因肛门迟迟未排气而不敢进食，反而导致胃肠功能恢复时间延长，机体营养不断消