小儿腹痛临床诊疗思路ywl1PPT.ppt

2 小儿腹痛的诊断思路 当一个患儿以腹痛为主诉来就诊时，医生要根据患儿的年龄、性别、现病史和既往史、体格检查、实验室检查及辅助检查的结果综合进行分析，可以从以下几个方面判断腹痛病因。 2． 1 区分腹痛是急性的，还是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹症，如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、出血等。 2． 2 区分腹痛是腹内疾病，还是腹外疾病，最常见的腹外疾病有：①呼吸系统疾病( 上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎) ；②心血管疾病( 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎) ；③变态反应性疾病( 过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿) ；④神经系统疾病( 肋间神经痛、腹型癫痫) ；⑤代谢性疾病( 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病) ；⑥传染病( 伤寒、流行性脑脊髓膜炎) ，以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤。 2． 3 区分腹痛是内科性的，还是外科性的。可根据不同的症候群考虑不同的外科疾病。婴幼儿肠梗阻多见于: ①肠套叠；②嵌顿性腹股沟斜疝；③粘连性肠梗阻；④肠旋转不良；⑤暂时未明确诊断者，应严密观察病情变化，反复的体格检查及必要的辅助检查，随时掌握病情进展，是非常重要的。 一般腹痛的部位与病变的部位相一致：①局限性腹痛应考虑病变在投影一致的器官，如右上腹痛常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；②胸膜病变或大叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛反应在病变的上腹部；③上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及胃炎；④胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；⑤右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大； ⑥左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢的可能性；⑦脐周围疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹痛位置不固定；⑧下腹痛多见于膀胱炎；⑨全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎；⑩沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。 但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，6～12小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固定。 注意有无腹胀、肠型、肠蠕动波和呼吸运动的变化：①若腹部呼吸运动受限提示腹膜炎；②明显肠型或蠕动波及腹胀，提示有肠道梗阻可能。肠鸣音减少或消失提示肠麻痹。肠鸣音亢进、气过水声、金属音则常表示有肠蠕动增强或肠梗阻的存在。叩之鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能；③肝浊音区消失是穿孔的表现；④移动性浊音应考虑腹腔内有液体，是腹腔脏器破裂、出血、穿孔的指征。 小儿腹痛的临床诊疗思路 江苏瑞慈医院 (226010)杨文澜 腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以是功能性的; 可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变; 可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展而以外科情况为主。 据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/5～2/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。 当今强调循证医学 , 其核心是以经验为基础的良好意愿医学亦称经验医学 ，向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学, 仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能的训练, 同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系, 对于疾病的判断与决策, 证据的多少应适当。因此, 循证医学与经验医学应紧密结合, 贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。 1 概述 正常胃肠道的解剖与生理( 见多媒体图) 人出生后, 每天都要饮食, 以补充营养。每天经口接受的饮食物中, 常会污染各种病原体及有害物质, 在饮食卫生差的地区更为严重。正常人体的消化道中有不同的功能, 其中主要的有:①化学性的如胃酸等；②物理性的如肠的蠕动；③ 机械性或结构性的如胃肠道粘膜防御机能；④ 生理性的如消化、吸收和分泌；⑤生物性的如肠道固有菌群。 1． 1 腹痛的发病机制可有三种形式:①绞痛， 多由管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管和输尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；②钝痛，由于器官包膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致；③放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。 此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛。 1． 2 小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同的表现：①新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐；②婴幼儿多无自述腹痛