小儿麻醉的若干进展PPT.ppt

常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量 药物 镇痛强度 (相对于吗啡) 单次剂量 持续输血 哌替啶 0.1 0.5～1mg/kg 吗啡 1 0.05～0.15mg/kg 10～40μg/(kg·h) 芬太尼 50～100 0.5～1.0μg/kg 阿芬太尼 10 5～10μg/kg 舒芬太尼 500～1000 0.025～0.05μg/kg 可待因：代谢为吗啡的限速酶是细胞色素P450酶系统的亚群，个体差异大，10%～20%个体的细胞色素P450酶活性低，应用可待因时几乎没有镇痛作用。此酶在婴儿的活性极低，5岁前只有成人的20%，可待因镇痛效果常不确切。 可待因可使组胺释放而出现低血压，故不能静脉注射给药。 曲马朵（tramadol） 1～2mg/kg，每天2～3次，口服或静脉注射，也可骶管内给药。 可乐定 可作为区域阻滞和术后镇痛的辅助用药可口服、静脉或硬膜外隙给药，用于术后镇痛剂量为1～3μg/kg，每日2～3次（静脉注射、口服或直肠给药）。 有报道称新生儿骶管内注射可乐定2μg/kg后可出现严重呼吸抑制。 氯胺酮 静脉或硬膜外隙注射＜1mg/kg的剂量可有效镇痛。 大剂量氯胺酮可导致神经行为抑制和认知障碍，有时伴有精神运动反应、出现幻觉、怪梦。 持续输注剂量推荐为25～100～200μg(kg·h) 5、小儿术后疼痛管理 恶心呕吐是术后镇痛中较突出的问题，故临床工作中推荐使用局麻技术，包括： 全麻与局麻联合应用；在局麻药中加入阿片类药物、氯胺酮或可乐定等；在穿刺部位置管，持续输注局麻药；或在局麻作用消退之前给予其他镇痛药物。 局麻技术包括：局部浸润麻醉、外周神经阻滞（含胸膜间镇痛）、骶管阻滞、腰、胸硬膜外隙阻滞。 大量研究证实了小儿骶管镇痛的有效性和安全性。 骶管阻滞时局麻药容积与阻滞范围的关系 局麻药容积 阻滞的危围 0.5 ml/kg 骶管—盆腔 1.0 ml/kg 腰 部 1.25 ml/kg 胸 部 多复合用药（吗啡、氯胺酮、可乐定） 其他给药方法包括 全身用药、持续静脉输注、病人自控镇痛、护士控制镇痛。 由于直肠内给药后药物吸收不稳定，故不常用。 术后恶性、呕吐的危险因素包括：PONV史、全麻、应用阿片类药物、过早饮水、手术种类（如扁桃体摘除、斜视手术等），对存在危险因素的小儿应预防性应用止吐药并尽量避免相应的危险因素。 * * 小儿麻醉的若干进展 药 物： 丙泊酚 七氟烷 瑞芬太尼 一、关于上呼吸道感染（URI） 儿科手术中最常见的手术延期的理由即URI Cohen 术前有URI行气管内插管者呼吸系统并发症增加11倍 1～5岁，中度危险，5岁以后危险性显著下降 Tait患有或近期患过URI其屏气与低氧饱和度（＜90%）的发生率明显增高 其他呼吸系统的并发症也明显增高 一个小儿平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性增高。 一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI。 二、术前禁食、禁饮 一直是一个有争议的问题。 目前已阐明标准禁食与麻醉诱导2～3小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。 这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。 小儿禁食时间 年龄（月） 禁食时间（小时） 固体食物（牛奶、面包） 流质 ＜6 4 2 6～36 6 2～3 ＞36 6～8 2～3 在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时。 对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。 （可供参考） 三、麻醉前用药 1、抗胆碱药 成人术前已很少使用抗胆碱药，但小儿麻醉中仍较普遍使用，但有不少报道认为未常规使用者并未增加不良后果。 ＜3个月的婴儿，尤其是新生儿，其迷走神经张力高，麻醉时易引起呼吸道和心血管副作用，术前使用阿托品是有效的预防方法，但易引起口干、发热、心动过速等使小儿感到不适。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于M1、M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，用药后不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。 剂量为：每次0.01mg～0.02mg/kg。 2、镇静药 ＜8个月的婴儿很少需安镇静药。 口服咪达唑仑（Versed糖浆）最常使用。 0.