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功能失调性子宫出血 的激素治疗　 概述 功血的分类 功血诊断要点 功血的性激素治疗选择 正常月经的发生 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵泡发育与排卵 雌激素作用于子宫内膜产生 增殖期变化 孕激素使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激 素水平下降，子宫内膜失去支持 而脱落 正常月经 周期：21-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60ml 什么是功血？ FIGO建立了月经异常工作组，选用3个关键词：异常子宫出血（AUB）、功血（UCD）、月经过多；向6大洲17个国家参加者进行问卷调查，术语应用缺乏一致性 COEIN是非结构性的异常 凝血异常的全身性疾病（AUB-C） 排卵障碍（AUB-O） 子宫内膜功能原因（AUB-E） 医源性因素（AUB-I） 未分类（AUB-N） 新的分类系统目前尚未在国内应用， 了解进展与国际接轨 异常子宫出血的分类 异常子宫出血 器质性疾病引起 功能失调引起 全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性：有周期性排卵 月经过多 经间出血 无排卵性：无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血 功能失调性子宫出血分类 功能失调性子宫出血 无排卵型功血 70-80% 有排卵型功血 20-30% 青春期20% 绝经过渡期50% 月经过多 经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血 功血诊断要点 功能性子宫出血临床诊疗指南 功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常 诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血 功血诊断 诊断依据 -病史 -临床表现 -体格检查 -辅助检查 诊断流程 -确定异常子宫 出血模式 -除外器质性疾 病 -鉴别有无排卵 及其病因 诊断流程 首先排除生殖道、阴道和宫颈出血 ……….如是，其他对症诊治 月经4个要素：规律、频度、经期、经量 确定出血模式： 不规则出血：周期、经期、经量都不正常 月经间期出血：卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血 月经出血过多 病史询问尤为重要 除外器质性疾病导致的异常出血 月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血：判断严重程度 盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度 内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等 诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过12mm；大于40岁 鉴别有无排卵及无排卵的原因 BBT 出血前5-9天孕酮水平 子宫内膜病检 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多 无排卵型功血特点 出血原因： 卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期 无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！ 无排卵型功血治疗 青春期功血： 目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求） 围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长 无排卵型功血的止血 内分泌止血： —子宫内膜脱落法 —子宫内膜生长修复法 —避孕药 —子宫内膜萎缩法 手术止血：刮宫 其他止血方法 子宫内膜脱落法 适于：血色素≥80g，生命体征平稳 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物刮宫法” 方法： （1）黄体酮20~40mg/日 肌注×3~5天 （2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天 （3）微粒化黄体酮胶囊：200mg~300mg，QD，10天 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止 撤退出血量较多，必须向患者交代清楚 子宫内膜修复法 目的： 给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭 止血快，一般4-6小时 适用于血色素低于70g/L或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者 内膜修复法 戊酸雌二醇（E2V）