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加强护理文书质控提高护理记录专业内涵 建立健全护理文书质量管理的组织机构 如何提高护理记录的专业内涵 简化护理文书注意法律责任和病人的安全 我院护理文书质控体系的建立与成效 目 录 一、 护理文书的概念 护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。* 护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。 3）医院专科护理委员会通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。 临床护理文书质量分级管理 责 任 护 士 护 理 组 长 或 护 士 长 护理质量管理与 持续改进委员会 专科护理管理委 员会 专科护理小组 质量分析、控制 指导、培训 决策、推动、指引 执行、提出问题 自检 建立健全护理文书质量管理的组织机构 如何提高护理记录的专业内涵 简化护理文书注意法律责任和病人的安全 我院护理文书质控体系的建立与成效 目 录 由6个具有临床丰富经验、书写能力较强的副主任护理师或主管护师作为病历质控小组成员，定时组织质控小组成员认真学习 《广东省病历书写规范》《临床护理文书规范》及〔2010〕11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》*并针对护理病历评分标准展开讨论 ，经三次修改完善统一评分标准，对有关护理文书的书写质量实施严格管理。 1、成立护理文书质控小组 负责全院护理文书质量控制； 评估临床护理文书的质量； 指导临床护理文书的应用； 监督文书的动态和终末运行情况； 解决文书运行中的各种疑难问题； 协调科室之间文书交接等特殊情况； 组织每月、每季度护理文书的检查工作； 定期召开质控小组会议； 负责全院护士、进修、实习护士护理文书培训； 定期进行全院文书质量分析。 2、确立小组工作职责 制定本院检查标准 病历链接资料\2010年病历书写组质量评分标准(修改）——病区.xls 病历链接资料\粤北人民医院护理病历质量检查评分标1.doc 3、启动三级监控机制 组织本质控人员每季度、每月、每周不定期到各科室抽查护理病历。每月的护理行政查房对护理文书检查亦作为重点项目之一。三级监控组负责检查二级质控工作；二级监控组负责检查一级质控工作，主要通过自查、抽查、普查的形式，严密的“自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”的质量控制网络,层层把关，人人负责，将不合格文书降低到最低限度。 4、采取终末和动态检查方式 动态检查主要针对当月运行病历。终末查则覆盖全院所有临床科室,归档病历抽30%进行质量终末评分。 5、及时反馈质控信息 科室环节质控员(护士长或护理组长）及终末质控员将所发现的问题及时反馈给护理部、相应的科室及责任护士，对各科抽查的每份病历，按照护理文书质量评价标准进行评分。 6、开展护理文书优秀评比和展览 开展护理文书优秀评比和展览,是提高护理文书书写质量的激励措施，同时给护士树立了榜样,激励护士不断地学习,营造一个比学赶帮的护理团队,共同提高团队素质,提高护理文书书写质量。 7、定期召开护理文书质控小组成员开会 针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论、总结、及时反馈，每月编写护理文书质控情况，及时分析总结经验。* 护理质量管理与持续改进委员会定期分析全院护理文书质量存在的问题，提出改进的目标、策略，制订计划，组织实施。 8、定期分析与改进 9、鼓励老护士做好传、帮、带 对年轻护士抓基本功训练，经常检查、督促她们正确及时书写各项护理文书，提高护士在护理文书中反映专业内涵的能力和书写能力。 我院2008年4月开始，部分科室实施护理记录模式的改变即“实时记录法”，为使实时记录方法能在全院顺利开展，小组成员分别到各科室进行指导，组织全院护士长、护理组长讲解“实时护理记录方法及注意事项”，制定开展实时记录流程，至当年8月在全院开展。 2009年4月在“实时记录法”的基础上，按照广东省《临床护理文书规范》要求逐步全面启用了专科护理单。 2010年4月及8月根据卫生部的简化护理文件书写要求，促进护士贴近患者在充分论证的基础上再进行了护理文书的简化。 病历链接资料\开展实时护理记录流程.doc 建立健全护理文书质量管理的组织机构 如何提高护理记录的专业内涵 简化护理文书注意法律责任和病人的安全 我院护理文书质控体系的建立与成效 目 录 护理记录的范围： 1）患者病情不稳定，病情随时发生 变化时，护士应密切观察做好记录。 2）外科手术