徐建国--急性疼痛治疗进展PPT.ppt

急性疼痛治疗的进展 徐建国 疼痛分类 根据疼痛的持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。 根据疼痛性质，分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛。 手术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛。 手术后疼痛的不良影响 心血管影响 呼吸系统影响 消化系统影响 泌尿系统影响 内分泌和代谢影响 近年来特别注意到对免疫的影响和急性痛转为慢性痛的发病率和机制 手术后疼痛的不良影响 疼痛使免疫下降，不同的镇痛药物对免疫的影响不一，是否与术后肿瘤转移和免疫机能下降相关。 各种手术有不同的术后急性痛转为慢性痛的发生率，不同镇痛药物和镇痛方法对急性痛转为慢性痛的抑制作用是否不同。 外周敏化 损伤神经异位放电； 第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变； 受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节； 炎性介质对伤害感受器的致敏 。 中枢敏化 外周神经冲动传入脊髓使NMDA受体活化，Ca2+内流，脊髓背角神经元兴奋性增高； 背角Aβ有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入到神经末梢纤维，背角二层神经元接受Aβ低阈值的传入刺激； 背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减低； 背角的调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋性增强； 炎性和免疫改变，胶质细胞激活，MAPK和P2X4受体过度表达 。 超前镇痛 目的： 抑制术前炎性反应和制止中枢敏化； 降低术后止痛药用量。 当前研究结果：与术后给予相同的镇痛药物比，尚不能肯定术前给止痛药有更好的节阿片作用。抑制外周和中枢敏化的结果多在动物试验中证实。 超前镇痛 对术前有炎症和疼痛的患者应在术前即采用镇痛措施已无疑问，至于对无痛的患者也应采用预防性镇痛，术前、术中和术后均采用镇痛措施，是否更有助于抑制外周和中枢敏化，仍存在着争论和大量相互矛盾的报道。 抑制外周和中枢敏化 实验证明有效： 加巴喷丁，普瑞巴林等抗惊厥药物； 中枢下行性疼痛抑制药曲马多； 有效的神经阻滞、局部浸润、表面麻醉； 兴奋性氨基酸受体拮抗剂。 有一定作用机制但不能完全制止敏化： COX2抑制药； 在中枢产生NO的非甾体类抗炎药（NSAIDs）。 无效药物： 对乙酰氨基酚； 丙泊酚、咪唑安定等镇静催眠药。 多模式镇痛是术后镇痛的必然趋势 采用多模式镇痛的理由： 镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点。 目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用。 多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 术后镇痛最常用药物配方 对乙酰氨基酚，非甾体消炎药（NSAIDs）和特异性COX2抑制药与阿片药物配合是术后镇痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方。 两类药物配合，可发挥止痛协同或相加作用，在大手术节吗啡25%-40%，若三种药物合用可节吗啡60%-70%，明显降低阿片副作用。 环氧化酶同工酶理论 已发现三种COX同工酶： 人COX-1基因长22.5kb，定位于9号染色体9q32-33.3，由11个外显子和9个内含子构成。 人COX-2基因长8.3kb，定位于1号染色体1q25.2-25.3，由10个外显子和9个内含子构成。 人COX-3基因长5.2kb，定位于9号染色体，保留了一个内含子，晶体结构尚未确定。 COX-1和COX-2的生理和病理功能 COX-1在生理条件下表达于所有细胞，酶表达量相对稳定，受刺激后表达仅上升2-4倍，主要存在于血管、肾脏、胃和脑中。 COX-2生理状态下多数组织检测不到，主要存在于脑、脊髓、睾丸、小肠粘膜等组织。受内毒素、细胞因子、生长因子等刺激，mRNA于30min内迅速增加，保持6-8小时，24小时后恢复正常，表达可上调10-80倍。 中枢敏化 中枢敏化在提高伤害性刺激的痛敏感性上起关键作用。 正常低于伤害性感受器阈值的刺激产生痛觉，以及非伤害组织区的痛敏都是中枢敏化所造成的。 中枢敏化的特点：存在上扬现象（wind-up）和长时程增强效应。 COX-2和中枢敏化 COX-2表达上调与兴奋性氨基酸受体相伴； COX-2表达上调会激活胶质细胞，促使胶质细胞释放谷氨酸，NO，炎性前列腺素，影响中枢敏化形成； 实验表明，创伤后脊髓COX-2蛋白表达出现在伤后2-6小时，而伤后痛阈在30min内已降低，认为脊髓结构性COX-2在痛敏中起重要作用。 但也有人认为，是其他体液因素介导，如IL-6、IL-1β等,后者在脑脊液中升高更快（2h内），且幅度高（50倍以上）。 COX-1和外周与中枢敏化 外周神经损伤后，外周和脊髓COX-1表达会上升 动物实验表明，脊髓背角灰质和白