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附件七: 规范化冠心病疾病认知教育内容 制定冠心病随访信息软件，包括每个患者的基本信息、 住院调查、出院调查、定期随访时间和内容、心血管不良事件发生情况。其中冠心病疾病认知情况、自我管理行为量表自动生成得分。可以随时掌握患者随访内容和随访进度。 慢性非传染疾病护理管理 主要内容 1、中国慢性病的现状 2、何谓慢病管理？ 3、创新式慢性病管理模式原则 4、创新慢性病护理管理模式 5、介绍安徽省立医院心血管内科开展的冠心 病PCI术后患者的管理。 何谓么是慢4病管理？ 中国慢性病现状 高血压患者超过2亿人 每年增加1000万人 糖尿病患者9240万人 其中1亿4千万人的血糖还在增高 心脑血管疾病超过2亿人，占我国每年总死亡人数1/3 这意味着什么？ 2014版优质护理评价细则 3-1-4深化优质护理服务模式 B级 1、出院患者通过电话回访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务 A级 1、积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用 什么是慢病管理？ 慢性病（NCD） 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。 慢性病 慢病管理（CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程，减少并发症、降低致残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。 慢病管理 了解正确的用药知识、健康的生活方式，提高患者对疾病的自我管理能力。 目的 慢病照护模式 整个人群 自我管理的目标人群 20%急症期 和高危期 80%症状平稳和健康人 专业人员管理 自我照顾 创新式慢性病管理模式原则 以病人为中心 循证为基础 创新慢性病护理管理模式 1、延续性护理 2、整合式的一体化卫生保健服务体系 3、群组管理 4、信息化管理 创新慢性病护理管理模式 1.延续性护理 用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到协作性与连续性的照护 通常是指从医院到家庭的延续 包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导 1.延续性护理 信息的延续：对患者（过去发生的事件和个人情况）的使用。 管理的延续：对患者的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法。 关系的延续：保证患者与一个专门护士之间的一种持续的治疗。 目标是保证干预措施的一致性和使患者在患病期间根据不断变化的健康需求获得个体化的护理。 1.延续性护理 患者与护士见面或打电话时，护士能对患者进行 自我管理技能、自信心、临床状况的评价 调整护理方案（若有需要） 共同设定管理目的 解决患者遇到的问题 安排定期随访 2、整合式的一体化卫生保健服务体系 社区卫生服务 社区、家庭 医院 共享信息系统 质量控制系统 一组患者15-20人 4.信息化管理 应用现代信息技术，管理流程再造，资源整合 居民电子健康档案 远程管理软件 远程监控 网络课程 自我监测软件和设备的运用 专病管理软件 冠心病PCI术后患者的管理 安徽省立医院 心内科 叶琪 存在问题 基本信息登记不全：患者诊断、冠脉病变及植入支架情况、文化程度、收入、付费方式均有缺如； 无入选及排除标准； 未知情同意，未告知患者此项随访的目的、意义 及患者的配合要求； 留取的电话号码不可靠，大部分为家属电话； 未制定规范的随访内容。 冠状动脉介入术后病人有较高程度的学习需求，目前的健康教育方式、内容、质量远不能满足病人日益提高的健康知识需求，应采用系统、规范的健康教育路径对冠心病病人开展分阶段、多层次、多方式、个体化的健康教育。 随着移动网络技术的不断发展和冠心病患者的特点，越来越多的研究集中于运用在线软件服务对冠心病患者进行延续性的护理干预。 延续性护理干预对冠心病介入术后患者自我管理行为的影响 借鉴国内外研究成果，针对我国冠心病介入术后患者自我管理行为水平低下的状况，开发利用电子资源，开展冠心病PCI术后患者的延续性护理 目的：落实优质护理，提高患者自我管理能