横纹肌溶解综合征的治疗进展课件.pptVIP

预防ARF 早期补液： 早期输注大量补液（生理盐水）对于预防肌红蛋白尿引起的ARF至关重要。 纠正低血容量和肾脏缺血，增加肾脏血流量从而增加肾小球滤过率及尿量。 补液速度依赖于患者肌红蛋白尿的严重程度。 补液目标：使达到尿量300ml/h。 * 碱化尿液： 应用碳酸氢钠，增加肌红蛋白和尿酸在尿液中溶解性，减少肌红蛋白管型及尿酸结晶的形成。 目标：维持尿pH达到6.5-6.8，血pH波动于7.40～7.45。 预防ARF * 利尿剂： 低容量纠正后，静脉应用甘露醇和/或袢利尿剂。 甘露醇通过促进肌红蛋白里Fe2＋的释放，减少Mb对肾小管的直接和间接毒性作用、潜在的血管扩张作用，可提高肾血流，减少肾缺血状态；同时作为自由基清除剂，减轻自由基对肾脏的损害， 但近年亦有研究指出：对于预防ARF，应用生理盐水联合甘露醇并不优于比单纯盐水对照组。因此，对于甘露醇在预防ARF中的作用，目前仍存在争论。 袢利尿剂在临床上也用于ARF的预防，它能够减少肌红蛋白在远端肾小管的积聚，其机制仍不明确。 预防ARF： * 减少肾毒性药物应用 非甾体类抗炎药，造影剂等。 抗氧化剂如Desferrioxamine (去铁敏，螯合能够造成肾毒性的游离铁)、谷胱甘肽、维生素E等对肌红蛋白造成的肾脏上皮细胞损伤有保护作用。 别嘌醇通过减少尿酸结晶的形成亦有一定的作用。 内质网上的钙通道阻滞剂Dantrolene（丹曲林钠）也能够治疗横纹肌溶解。 预防ARF * 血液净化治疗 横纹肌溶解时肌酐、尿素氮及血K＋的浓度迅速提高，早行持续性肾脏替代疗法(CRRT)可以有效降低肌酐、尿素氮及血钾浓度。 肌红蛋白的分子量为17KD，不能通过透析膜，血浆置换可以清除肌红蛋白。 CRRT对清除炎症介质、避免其他脏器的继发性损害具有重要意义。 * 其他 阻止进一步肌肉损害：去除可逆性导致肌肉损害的因素，如间隙综合征，采取的措施包括迅速去除受压的肢体并转移到医院，使制动的肢体放松，去掉抗休克衣等。 处理电解质紊乱及酸中毒、DIC等。 * Contents 急性横纹肌溶解综合征（RM）概况 1 2 CRRT治疗RM 3 4 RM治疗原则 RM临床表现与实验室检查 * 合并多器官功能衰竭 合并严重感染、败血症 血流动力学不稳定 受压肢体可保全的情况 存在顽固高代谢状态 IHD无法良好控制循环容量 IHD难以纠正的电解质和酸碱失衡 CRRT治疗的指征 * * 持续清除内毒素 清除中分子物质和炎性介质 重建免疫系统 多脏器的支持作用 血流动力学稳定 维护内环境的稳定 提供药物治疗 营养支持不受容量限制 CRRT在RM治疗中的优势 * 地震伤员死亡情况 17.2% Sever MS, N Engl J Med. 2006 Erek E, Nephrol Dial Transplant. 2002 * CRRT的优势 Uchino, Int J Art Organ. 2007 纳入观察存活患者CKD发生率仅5.6%提示CRRT可能有利于肾功能恢复 * MESS评分 根据MESS评分分组： 若MESS评分10 截肢 若MESS评分7-10 接受CRRT治疗 若MESS评分7 接受常规治疗 Johansen K. J Trauma. 1990 Kuma M.K. Indian J Ortho. 2007 CRRT治疗可能为保全受压肢体创造了条件 * CRRT抢救地震伤ARF疗效 治疗地震伤相关AKI 降低危重患者的死亡率 保护肾功能，减少CRF发生率 纠正电解质和酸碱紊乱和高代谢状态 清除肌肉降解产物 CRRT治疗能够有效的 CRRT治疗可能有助于保存部分患者的肢体 * 小 结 RM在我们临床实践中出现的几率越来越高 发病机制非常明确 早期临床表现不典型，晚期病情严重、并发症多 动态观察血肌酸激酶、尿肌红蛋白等 早期治疗预后好， CRRT适时应用效果好 * 急性横纹肌溶解综合征的诊治进展 Contents 急性横纹肌溶解综合征（RM）概况 1 2 CRRT治疗RM 3 4 RM治疗原则 RM临床表现与实验室检查 * 急性横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis, RM ) 一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤。 细胞膜完整性的改变，细胞内容物漏出,肌红蛋白(Mb)、肌酸磷酸激酶(CPK)等酶类以及离子和小分子毒性物质，进入外周血液造成的临床综合征。 * RM的认识历史 1881年Fleche首先报道了由于肌肉压迫所致的RM 二次大战期间报道了大量由于外伤所致的RM，曾称之为间隙综合征和挤压综合征。 20世纪70年代后，国外相继报道了中风、中毒及感染等非创伤病因所致的 RM(NRM)。 2008年，我国汶