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血管通路穿刺技术和护理 一、血管通路穿刺技术 （一）动一静脉内瘘穿刺技术 动一静脉内瘘吻合术4—6周后，一般可逐渐成熟，供血液透析时穿刺。 1、动一静脉内痿的穿刺方式 （1）区域式穿刺：是在同一条血管的较小范围内反复穿刺。可使血管进一步扩张，适用于内瘘使用初期血管扩张不良者。对于血管管壁较薄、扩张明显的内瘘，此穿刺法易引起血管瘤，应慎用。 （2）绳梯式穿刺：是在内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点。此穿刺法可有效地防止血管瘤的发生，故多在易发生血管瘤的动脉侧采用。穿刺点的分布，一般，若首次选择穿刺点在内瘘吻合日的最近端（距内瘘吻合口至少超过3cm）处时，第二次穿刺点则应选择次远端，第三次穿刺点为次近端，第四次是在最远端……。如此循环轮换，可使每两个新穿刺点距离达到3—4cm，有利于血管内膜的修复和愈合，避免发生血管狭窄，同时亦可避免因内瘘血管过短而演变为区域式穿刺。 （3）钮扣眼式穿刺：即每次穿刺点都在内瘘血管的同一部位，久而久之形成皮下隧道。此穿刺法，不易发生血管狭窄和血管瘤，血管扩张度适中，大大提高了血管穿刺成功率，因而较大限度地延长了内瘘的使用寿命。笔者所在的透析中心采用钮扣眼式穿刺法的患者中，内瘘使用时间最长的达13年约两千余次，目前仍在继续使用，未曾发生感染和栓塞。由于易穿刺、无疼痛，因此钮扣眼式穿刺法深受操作者和患者的欢迎。但值得注意的是，血管穿刺初期，进针角度应略大（约300左右），且尽可能做到每次进针角度相同，否则，皮下隧道难以形成。皮下隧道一旦形成后，行穿刺前皮肤消毒时，应特别注意暴露皮下隧道，使其充分消毒，并且使用一次性无菌针头挑去血瘤后再次消毒，可有效地防止瘘管感染。 2、动一静脉内瘘的穿刺方法 （1）内瘘供血侧血管首次穿刺应选择血管扩张良好的部位进针，力求一次穿刺成功和保证血流充足。针尖向供血方向穿刺，距离吻合口至少3cm以上。静脉回路侧血管穿刺方向为回心方向，应选取血管表浅，易穿刺、好固定处进针，并距离供血侧血管穿刺点8～10cm以上。 （2）在穿刺侧肢体下铺无菌治疗巾，用5%碘伏以穿刺点为中心自内至外螺旋形消毒穿刺区域皮肤3次，消毒范围直径不得小于5cm，然后以穿刺点作一纵轴线，再消毒靠近穿刺点上方纵轴线，范围直径大于5cm。内瘘血管行钮扣眼式穿刺时，用一次性无菌针头挑去穿刺点痴皮后须再次消毒。 （3）用肝素盐水对内瘘穿刺针进行排气，一手绷紧穿刺区域皮肤，一手持针，斜面向上以20～30。角刺入皮肤，有落空感或见回血时再轻轻送入针头少许，勿使针梗全部没入血管，一般进针约1.5cm即可。用数根胶布交叉固定针翼，再将穿刺针导管用胶布顺势固定于前臂上，避免直接牵拉针头；穿刺口以无菌纱布或止血贴覆盖。 （4）血管穿刺困难时，可在内瘘穿刺针上连接肝素盐水注射器，以便随时观察回血情况。血管穿刺成功应是抽吸回血顺利，推注液体无阻力。如回血不畅或推注有阻力，表明针尖所处位置不理想．如未见穿刺部位肿胀，可退针少许，调整角度后再次进针。在静脉回路侧应使针尖超越原来所处位置。 （二）人造血管移植内瘘穿刺技术 人造血管移植多在前臂皮下建立一条“U”型通道，材料常用膨体聚四氟乙烯（E —PTFE)，管腔内径达6mm．有容易穿刺、血流充足的优点；一般术后4～8周，前臂血清肿胀逐渐消退后，即可穿刺透析。 l、确认供血侧和回路侧血管。在“U”型（Loop型）人造血管内瘘中，根据手术医师的示意图，我们能清楚地确定供血侧血管和回路侧血管。在没有示意图的情况下，可以用手指扪及血管吻合处，搏动明显处为动脉端；或以手指阻断其中一侧人造血管下端的血流，观察两侧人造血管，较充盈者为动脉；在多数情况下，动脉端多置于尺侧，而静脉端在桡侧。 2、供血侧和回路侧血管的穿刺方向均为向心方向，穿刺点距离吻合口至少5cm以上．不要在人造血管的转弯处穿刺，因为转弯处的血流较慢，易引起血栓形成。 3、人造血管内瘘的穿刺与动一静内瘘的穿刺方法基本相同。应特别提醒的是，人造血管须轮换穿刺点（即绳梯式穿刺），每次穿刺需距离上一次穿刺点lcm以上。穿刺时不扎止血带，如遇术肢肿胀时，可用食指压迫皮肤，使皮下水肿向周围排挤，待瘘管显露时再行穿刺。穿刺时进针角度一般为30 ~ 40°。应注意避免穿透血管后壁，而导致血肿形成。 （三）动脉直接穿刺技术 1、动脉血管直接穿刺常采用桡动脉和足背动脉，因这两处血管较表浅且固定，止血相对容易。动脉直接穿刺的技术要求较高，穿刺前应仔细触摸动脉，掌握动脉的走向和深浅。 2、穿刺针连接肝素盐水注射器，并打开夹子以观察回血，在动脉搏动最明显处下方进针，进入皮下后略抬起针翼，以倾斜角度（应视血管的深浅度而决定针头角度，穿刺足背动脉只需极小角度）缓慢刺入血管，见回血后立即放平针翼再轻轻进入少许即可。若一次穿刺不成功，可尽量退出针头，以左手食指触摸动脉血管