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肺血栓栓塞症 主讲人 主要内容 定义 肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 病因 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使PTE发生的危险性增高。危险因素包括原发性和继发性两类： 发病机制 临床表现 肺栓塞症状 不明原因的呼吸困难 尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状 胸痛 包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状，表现为突发的一过性意识丧失。 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咯血 常为小量咯血，大咯血少见。 咳嗽、心悸。 临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。 肺栓塞体征 呼吸系统体征 呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 循环系统体征 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 发热 多为低热，少数患者有38℃以上的发热。 实验室及其他检查 实验室检查 血浆D-二聚体（D-dimer）敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除诊断价值。动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症。 心电图 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）。 影像学检查 X线胸片 可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全， 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快等。 螺旋CT 肺动脉造影（CTPA）能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。是目前最常用的PTE确诊手段。 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。 肺动脉造影 为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。 治疗 治疗 抗凝治疗 为PTE的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 溶栓治疗 适应症：可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，降低PTE病人的病死率和复发率，主要适用于大面积PTE病人。溶栓的时间窗一般定为14天以内，溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 治疗 禁忌症：溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞18OmmHg，舒张压＞11OmmHg）；严重肝、肾功能不全等。 常用的溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。 治疗 肺动脉血栓摘除术 风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE ，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。 放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应