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肩关节前侧入路 赵小飞 2013-02-25 肩关节的构成 由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成。 肱骨近端特征 关节面呈半圆形小结节、大结节、大小结节嵴、结节间沟 130°～135°颈干角， 20°～40°后倾角 解剖颈、外科颈 肩胛骨特征 不规则三角形 肩盂、肩峰、肩胛上切迹、喙突、肩胛冈 肩胛下窝 冈上窝和冈下窝 肩关节的构成 肩关节的构成 肩关节的活动 肩关节的灵活性 肩关节为全身最灵活的球窝关节，可以完成七种动作：屈、伸、外展、内收、外旋、内旋、环转。加以关节头与关节窝的面积差度大，关节囊薄而松弛等结构特征，反映了它具有灵活性运动的机能。 肩关节的稳定性 喙肱、盂肱韧带静力加强 周围肌肉动力加强 肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。 肩关节的特点 ①球窝关节，头大、窝小。 ②关节囊松弛、下方薄弱。 ③运动灵活、稳固性较差。 肩关节前方入路的相关解剖 肩关节体表解剖 肩关节体表解剖 肩关节的骨性结构及骨连接 肩关节的骨性结构及骨连接 肩关节的骨性结构及骨连接 肩关节的骨性结构及骨连接 肩关节的肌肉配布功能及神经支配 浅层主要为三角肌 深层主要为肩袖 浅深两层共同完成肩关节的运动及维持肩关节的稳定 神经界面位于三角肌（腋神经）与胸大肌（胸内、外侧神经）之间 肩关节的肌肉配布功能及神经支配 肩关节的手术入路 前侧入路：最常用，对关节及前方结构都可以充分显露。 前外侧入路：主要用来显露肩峰下结构，尤其是肩袖。 外侧入路：也可以显露肩袖，其下半部分也可以有限的显露肱骨的上段 后侧入路：可以用来治疗复发性肩关节脱位 肩关节前侧入路适应症 肩关节前方入路 适应于肱骨近端骨折切开复位内固定术、肩关节置换术、肱骨近端肿瘤切除术、肩关节脱位切开复位术 肩关节前侧入路的神经界面 此入路的浅层神经界面为腋神经与胸内外侧神经 前方入路的手术体位 平卧位肩部垫高 沙滩椅位20～70o半坐位 前方入路的体表标志 皮肤切口 切口有三种方法 肩关节前方切口 喙突向下三角肌内缘直行?? “7”字形 腋部切口 沿腋皮纹，纵向，瘢痕较小  肩前方切口 切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一长约10-15cm直切口 肩前方切口 “7”字形肩前方切口 切口起自肩锁关节前上部，向内沿锁骨的外1/3前缘经喙突沿三角肌前缘向下外弯转，沿三角肌前缘延伸至三角肌、胸大肌间沟下端，胸大肌至点的前缘。 “7”字形肩前方切口 经腋部入路 经腋部入路 肩前方切口浅层显露 切开皮肤、皮下组织后，在三角肌、胸大肌间沟内解剖头静脉。头静脉有时被肌肉遮盖，有时被一条脂肪线所隐匿，最好于三角肌、胸大肌间沟的下端分离，此处头静脉表浅，容易显露，为了不损失头静脉，可以在其外侧约0.5cm处，顺三角肌纤维方向切开筋膜，再将三角肌前缘分离出一窄条肌纤维保护头静脉。将其牵向内侧。 浅层显露 浅层显露 浅层显露 深层显露 必要时截除喙突尖：为了更容易显露肩关节深部，包括关节盂的前缘，可以截除喙突尖，首先切开喙突上侧的骨膜，然后截骨，把喙肱肌、胸小肌和肱二头肌短头连带骨片一起反向内侧远端。 深层显露 深层显露 深层显露 必要时切断肩胛下肌肌腱。如需要更广泛的显露，在肩胛下肌肱骨小结节至点的内侧约2.5cm，把肩胛下肌在肌腹肌腱交界处切断，向内侧将肌腱与其下方的关节囊分离，显露关节盂唇。 深层显露 深层显露 最后切开关节囊，便可暴露肩关节。 深层显露 如何扩大切口 并非所有的入路都可以扩大 局部近端扩大 局部远端扩大方法 继续向远端分离胸大肌与三角肌 手术切口的延长 注意事项 剥离三角肌锁骨头时：三角肌前部肌纤维相互平行, 肌纤维间很少有纤维隔分隔, 一旦被切断很难将断端重新原位缝合修于骨的三角肌起点上故在离断三角肌锁骨部肌纤维时, 必须紧贴三角肌起点, 连同肌表面固有筋膜及附着点处的骨膜一起剥离同时, 注意在锁骨处也要保留足够的软组织, 以便重新缝合时增加三角肌附着点的牢固性。 三角肌胸大肌三角避免损伤头静脉及胸肩峰动脉 切断肩胛下肌时外旋前臂避免损伤腋神经 上肢内收避免臂丛神经及血管进入手术操作区 避免向远侧牵拉以免损伤肌皮神经 偏离此入路后会出现的问题 向外会使更多三角肌失神经支配 向内会增加损伤内侧重要血管色神经的风险水平切口线长从肩峰外侧端向内侧不应大于否则切口伸人或超越三角肌胸大肌间隙有可