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论我国农村牧区医疗保障体系建设于彩霞[摘要]20世纪80年代以来,伴随市场化改革的深入发展,医疗保障体系建设日渐推进。但是,与城市相比,农村牧区医疗保障体系的薄弱和缺失日益显现。因此,尽快建立健全多层次的农村牧区医疗保障体系,成为目前我国经济社会发展中一个亟待解决的重要问题。[关键词]农村牧区新型合作医疗医疗保障[中图分类号]F19711[文献标识码]A[文章编号]1003—7470(2005)—10—0069(04)010059[作者]于彩霞副教授内蒙古医学院公共卫生管理学院内蒙古呼和浩特我国是一个农业大国,农牧业人口占全国人口的近60%,能否解决好广大农村牧区的医疗保障问题,满足广大农牧民的医疗保障需求,将直接影响到我国农村牧区的经济发展和社会稳定,关系到小康社会的顺利实现。一、我国农村牧区合作医疗制度的发展与变革11合作医疗制度的贡献。产生于20世纪50年代的中国农村地区的合作医疗制度,是具有中国特色的农村牧区医疗保障制度。它的建立,使农牧民初步解决了“看不上病”和“看不起病”的问题,促进了我国农村牧区人口医疗服务的可及性和可得性,缓和了医疗保健与发展农业生产力不相适应的矛盾。20世纪80年代初,世界银行和世界卫生组织,曾对中国农村合作医疗制度给予了高度评价,认为它是“发展中国家群体解决卫生经费的唯一范列。”称之为:促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加。当时的合作医疗费用大约只占全国卫生总费用的20%,却初步解决了占当时80%的农村牧区人口的医疗保健问题。21合作医疗制度的衰退。进入20世纪80年代改革后,以农业合作社为依托的合作医疗制度,由于集体经济的弱化而大部分解体。根据1985年的调查,全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降至5%,自费医疗再次成为农村牧区主导地位的医疗方式。在1985年～2000年期间,由于医疗费用的迅速攀升(高于同期农民人均收入增长的一倍以上),给次,意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。〔1〕越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用,成为农村医疗卫生保障的突出矛盾。由于原有的农村牧区健康保障制度的崩溃,导致当时占我国人口70%的农牧民基本上没有任何医疗保障。根据卫生部1998年调查数据显示,有87144%的农牧民成为没有任何社会保障的自费医疗群体。他们的疾病医疗问题只能通过个体医疗点自费解决,生点小病也往往无钱看病或者不能就近医疗。如果一旦得了大病,则会面临倾家荡产的威胁。中国社会科学院农村发展研究所2001年的研究表明,在农村牧区最贫困的农户中,50%左右属于因病致贫或因病返贫。同时,这种缺少基本医疗保障的状况也导致某些地方病、传染病复发。有关研究表明,在我国农村牧区地区,某些传染病如乙肝、非甲非乙肝炎等疫情仍旧十分严重;若干原来得到有效控制的传染病如性病、结核病、血吸虫病等死灰复燃;同时还出现了一些新型传染病如HIV感染、艾滋病、SARS等。例如:1989年,在全国370多个县(市、区),血吸虫病又重新蔓延,新增血吸虫患者逾100万人之多,威胁农村人口达1亿多。〔2〕2003年3月份突发的非典疫情,充分暴露了由于长期缺少基本医疗保障与公共卫生服务,广大农村牧区地区及〔1〕陈佳贵等:《中国社会保障发展报告》,第291～292页,社会科学文献出版社,2001年。〔2〕许正中:《社会医疗保险:制度选择与管理模式》,第242页,其居民(包括农民工)一度成为非典防治工作的巨大威胁。为此,在20世纪90年代,中央明确提出:在农村要稳步推行合作医疗制度。但是,由于农村牧区经济社会发展环境的变化,合作医疗由过去的在政府引导和扶持下的集体经济为主,转变为以个人自愿投入为主、集体和政府适当扶持和资助。所以,经过几年的试点、恢复与重建,1997年合作医疗也只恢复到10%～20%的覆盖率,而且主要集中在经济比较发达的沿海省、市,如上海、江苏、广东、浙江、山东等地。而在广大的中西部地区尤其是贫困地区,合作医疗制度停顿后恢复起来比较困难,这些地区存在合作医疗的比例大都在3%以下,其中不少还是卫生部等有关部门进行的合作医疗试点或试验项目。1997年之后由于农村牧区经济发展迟缓,农牧民收入增长缓慢,依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷状态。31合作医疗制度难以为继的原因。合作医疗的恢复、发展之所以会出现这种状况,究其原因,主要有以下几点:第一,合作医疗制度本身存在缺陷。以个人投入为主的合作医疗制度,由于没有国家的投入,而地方政府对合作医疗的财政支持有限,所以筹资困难。此外,农牧民对合作医疗的认识和信任度不高,参加合作医疗的意愿不强。卫生部等部门1997年对2960户农民的调查,有近1?3(897户)不愿意参加合作医疗。〔3〕原因是医疗服务价格的迅速上涨,不能为参加合作医疗者提供足够