十月：抗生素的联用临床应用.pptVIP

四、呼吸系统疾病抗生素的使用 台州市博爱医院药房 方贺斌 （一）抗菌素的分类 抗菌素按其作用性质可分为四类： ①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族； ②静止期杀菌剂：如氨糖甙类 ③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等； ④慢效抑菌剂，如磺胺类。 不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 （二）联合使用 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。临床药理学认为，联合使用抗生素可以出现以下四种情况： 1、增强作用（协同）：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和； 2、相加作用（累加）：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和； 3、无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果； 4、拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。 1、繁殖期杀菌剂 +静止期杀菌剂 ,这类组合是最佳组合 ,可起到抗菌药物间的协同作用 ,其治疗效果可收到 1+ 1≥ 2的效果。 2、繁殖期杀菌剂 +速效抑菌剂。一般情况下不这样使用 ,因为此二类药物联合 ,可能产生拮抗，但在某些特定的情况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时 ,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。 3、静止期杀菌剂 +速效抑菌剂。该种联合则应先用速效抑菌剂 ,再用静止期杀菌剂 ,方可收到二药相加或协同的疗效 ,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。 4、速效抑菌剂 +静止期抑菌剂 ,可起到累加的效果。 5、速效杀菌剂 +静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂 ,再给静止期抑菌剂 ,则二者联合用药为无关。但顺序反之 ,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。 临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白 (ＰＢＰｓ)是否相同 ,如靶点相同,则产生竞争性抑制 ,显示出拮抗的效果 ;反之 ,则可能为协同或相加的作用。 总结： 1、两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生增强作用的机会较多. 青霉素联用庆大霉素； 这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素破坏了敏感细菌的细胞壁合成，庆大霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。 3、杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，一般多表现为无关作用或拮抗作用。 青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。 这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用最强； 而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则可导致青霉素“无菌可杀”，无形中削弱了青霉素的杀菌能力，反之亦然。 两种抗菌药物联合应用时 约25%发生协同作用； 60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）； 而发生拮抗作用者仅占5%～10%。 繁殖期杀菌剂与静止杀菌剂联用后协同作用的机会增多； 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用； 快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用； 快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用； 静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用； 繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。 繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。 另外，还需要注意抗菌药物的药代动力学 (ＰＫ)和药效学 (ＰＤ)间的关系　 抗菌药物的药效学是指研究抗菌药物对病原菌作用的量效关系 ,其指标为最低抑菌浓度 (ＭＩＣｓ)、最低杀菌浓度 (ＭＢＣｓ)、抗菌素后效应 (ＰＡＥ)以及ＥＤ5 0与ＬＤ5 0 /ＥＤ5 0 (疗效指数ＴＩ)。 抗菌药物的体内疗效与药物到达感染部位的量有直接关系。一般情况下 ,药物在感染部位的浓度与血药浓度呈正相关。由此可见 ,ＰＫ/ＰＤ是判断抗菌药物疗效的基础。 各种体内、体外研究试验结果已经证明只有游离的抗菌药物才能在体内发挥杀菌或抑菌作用。 其杀菌作用有两种模式 ,即时间依赖性与浓度依赖性。 时间依赖性抗菌药物包括β-内酰胺类、克林霉素、大环内脂、万古霉素、四环素等。 其血药浓度达到有效临界浓度后,再提高浓度其杀菌作用并不增加。 本类抗菌药物一般多无抗菌素后效应（ＰＡＥ）或ＰＡＥ很短 ,因而需要持续长时间保持血清药物浓度高于最低抑菌浓度（ＭＩＣ）,才能杀灭细菌。 这类抗生素的杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。所以这类药物一日量的给予 ,需要平均分配 ,如Ｑ6ｈ或Ｑ8ｈ给药 ,以维持血药浓度 ,达到良好的治疗效果。 浓度依赖性抗菌药物主要有氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 它们的特点是具有持久的药效及抗菌素治疗后效应(ＰＡＥ )。这些类别的抗菌药物在血液中的峰浓度越高 ,其杀菌效果就会越好。因此 ,非常强调单位时间的游离药物的血峰浓度。 具有浓度依赖性的抗菌药物给药方式