病历书写与质量控制(杨国柱).pptVIP

; 病历的重要性 病历书写的基本规则和要求 病历的种类、格式和内容; 病历是医务人员在诊疗工作中，形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。; 病历书写，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;病历的重要性; 病历是社区范围内人群健康状况和发病 率评估的重要依据 病历是医院管理与决策的信息来源，是医院医疗质量、管理水平、工作绩效的反映 病历是医务人员综合素质的体现; 书写规范 项目完整 表述准确 用词恰当 字迹工整 签名清晰 审阅严格 修改规范 法律意识 尊重权利;病历书写的种类、格式和内容;住院病历的格式与内容;入院记录;; 主诉是现病史的高度概括 主诉要用医学术语 主诉不能用诊断名词或手术名词 疾病已确诊，此次住院是为进行某项 特殊治疗时，主诉可用诊断名称。如主诉：白血病入院化疗 ; 若有几个主诉应完全写出，并按其发生前后次序书写 患者确无任何症状、体征，疾病系体检或普查时发现，主诉可以写“普查发现× × × × × ×日”。如：主诉：体检发现“子宫肌瘤”5天; 产科主诉应写明胎、产次、妊娠周数及入院主要原因 如：“停经 ×周，腹部憋胀× ×小时”。“停经×周，阴道流水×小时。” 主诉要准确、精炼;现 病 史; 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，在现病史内另起一段记录; 因同一疾病再次或多次入院的现病史，首先对本次住院前历次住院诊疗经过进行小结，然后把上次出院后至本次入院前的病情、诊疗经过详细记录 如因新发疾病而再次入院，则按住院记录要求书写现病史，上次住院诊治的疾病写入既往史; ; 个人史 出生地及长期居留地 职业与工作条件 生活习惯及嗜好 有无冶游史;儿科病历个人史;; 婚姻状况，结婚年龄，配偶健康情况，妊娠分娩次数，有无流产、早产、手术产、绝育等 性生活情况等; 家族史 父母、兄弟、姐妹、子女健康状况 有无家族遗传倾向疾病 有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 ; 体格检查要全面、系统、真实、准确，记录要客观、真实、准确，按照系统循序书写 外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神科等专科病历，在体格检查项目后面书写“专科情况” 辅助检查;诊 断;;病程记录;首次病程记录;日常病程记录; 治疗情况，用药理由及反映，医变更 及其理由 收到“危急值”报告后记录 家属及有关人员的反映、希望和意见， 医师向家属及有关人员介绍的情况 出院前一天的病程记录 记录时间及签名; 病程记录中还包括上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、会诊申请及会诊记录、转出（入）记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、手术前讨论记录、术前小结、麻醉术前（后）访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、手术后病程记录、出（转）院记录、死亡记录、死亡讨论记录、病重（病危）患者护理记录等 ;上级医师查房记录;;术前病倒讨论;;术前小结;麻醉术前访视记录;手术安全核查记录;手术记录;;; 术后病程记录;麻醉术后访视记录;抢 救 记 录;疑难（危重）讨论记录;交班记录; 入院后主要诊疗经过及目前情况 诊断：× × × × × 下一步诊疗计划和注意事项 签名 ;接班记录; 入院后主要诊疗与效果 体格检查情况： 目前诊断： 治疗计划： 签名;阶段小结;转出记录; 入院诊断 入院后诊疗经过与目前情况 目前诊断 转科目的、注意事项 签名;转入记录;出院记录;;死亡记录;死亡病例讨论记录;知情同意书;;;