住院病历首页填写解析PPT.pptVIP

住院病历首页填写解析;最大的转变就是法律意识的加强。 发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能力（责任心），沟通，病历书写。 公用邮箱：rmyyys@163.com， 密码：123456 ;福冈宣言;一、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填写“无”。如联系人没有电话，在电话处填写“无”。 二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2商业保险（补充保险、特大病保险）3.公费医疗 4.大病统筹 5.自费医疗 6.新农医疗 7、其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。 三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干部、退休）。;十一、入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的病人。 2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗的病人。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。;十二、入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师首次查房的确定诊断。 十三、入院后确诊日期：①指病人住院以后被明确诊断的具体日期。②入院前与入院后诊断一致时，入院日期就是确诊日期。③出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。④不能盲目追求7日确诊率而造假、乱填、瞎填。 ;十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断。 ●主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断）。 ●其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病） ;DRGs-PPS主要诊断的判定（疾病诊断相关分组-预付费制度）;举例说明主要诊断的判定;举例说明主要诊断的判定;举例说明主要诊断的判定;举例说明主要诊断的判定;十五、医院内感染： ①院内感染是指病人在住医院48小时后获得的感染； ②在院内获得出院后才发生的感染； ③指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新的病原体并引起疾病均称医院内感染；④但不包括入院前已经存在的感染。 ⑤当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。 ⑥医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。;十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等）所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写显微镜下细胞形态学描述。 十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼统的填写车祸、外伤等。;十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划“?”表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划“?”，其它诊断一律不用划。 ●治愈：①指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能完全恢复。②如果病因和症状消失，功能受到轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。 ●好转：①指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。②当病因和症状消失，但功能受到严重损害者，只能计为好转。; ●未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括恶化）。 ●死亡：①指住院期间病人的死亡；②包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。③也包括已办理完住院手续而未收容入院途中死亡者。④不包括在门急诊观察室内死亡的患者。 ●其它：包括病人入院后未进行治疗的自动出院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、入院24小时内出院、其他原因而离院的病人。;十九、ICD-10：指国际疾病分类第十版或临床 版。要求临床医生编码。 二十、药物过敏：需填写具体的药物名称，没有 可以填“无”。 二十一、HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 二十二、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 二十二、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗 体。 二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现 二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院 与出院，术前与术后，临床与病理，放 射与病理对比情况。 ;;●符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断与病理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较，相一致计为符合。 ●不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合。 ●不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无