儿童重症感染PPT.pptVIP

抗生素治疗需要考虑的因素总结 适当治疗：即包括了有关确定起始适当的抗生素选择的所有重要因素。 应当采用单药治疗抑或联合用药以适当覆盖可能的致病微生物， 用药时机以防治疗延误， 药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能， 患者既往接受的任何抗生素治疗。 细菌耐药是抗感染治疗失败的重要因素 肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（β内酰胺类及大环内酯类） ESBLs-超广谱β内酰胺酶 AmpC：头孢菌素酶，作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶 金属酶(碳氢霉烯酶) MDR-多重耐药 不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐 阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA) 不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关”。而 且，不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成，VAP患者接受不适当的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是最常见的三种致病菌。 各部位感染的常见病原 肺炎：CAP：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆菌等，非典型菌；HAP:绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多） 化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等 泌尿系感染：G-杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠球菌、葡萄球菌少 消化系统感染： G-菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等 皮肤或软组织感染：G+球菌多，厌氧菌等 血行感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿脓杆菌等 常见病原的抗生素选择 肺炎链球菌： PSSP（青霉素敏感菌 ）首选青霉素 PISP（青霉素中度敏感）首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌： 首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类 葡萄球菌： MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素， 备选1-2代头孢菌素 MRSA、MRCNS 首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 或联用利福平 常见病原的抗生素选择 肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形杆菌等）： 不产ESBLS菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等 产ESBLS菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 产AmpC酶可首选头孢吡肟 铜绿假单胞菌： 轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等 危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那（交代家长） 常见病原的抗生素选择 B族链球菌： 首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林 厌氧菌： 首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林 李司特菌： 阿莫西林、氨苄西林 军团菌： 首选大环内酯类，可联用利福平 百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体： 首选大环内酯类，8岁以上可选多西环素 重症治疗原则-降阶梯治疗 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间） 第二阶段 注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比 可能从降阶梯治疗中获益的患者 严重感染的危重病患者（severe sepsis) 例如患有下列疾病的患者： 医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 菌血症 严重全身性感染 严重社区获得性肺炎 脑膜炎 在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应“保留”广谱抗生素（危及生命的患者） 降阶梯治疗（早期重拳出击） 一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌 根据当地药敏资料优化危重病患者的联合治疗 考虑“降级”的抗菌方案时的一般原则 确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间） 根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案 根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否恰当作出判断 根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程 选择药物的艺术 平衡 证据证实的问题： 不适当治疗导致 病死率增加 理论上的困难抉择： 有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑 适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。在对100次集中访问的问卷调查基础上， Rello等发现在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。 在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。 抗生素诱导性脓毒症---前沿热点之