卫生部病历书写规范-2010终稿PPT.pptVIP

初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 　　 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 　 诊断名称应以国际疾病分类为准(ICD-10) 再次或多次入院记录 指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 　　　要求及内容基本同入院记录，其特点有： 　　　主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。内容包括： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过(抢救经过) 死亡原因 死亡诊断 医师签名 病程记录 　是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括： 　　 患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。分为： 首次病程记录 日常病程记录 首次病程记录 　　　是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括： 病例特点 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 诊疗计划等。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 日常病程记录 　　　是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。格式： 记录时间(急、危患者应具体到分钟) 　　具体内容（……..） 如： 2008-08-18 16:00 或　2008年08月18日16:00 患者…….. 上级医师查房记录 　上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 　主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 　主治医师日常查房记录：间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 　科主任(副主任医师以上)医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 　　　　　疑难病例讨论记录 　　　是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括： 　　讨论日期 　　主持人 　　参加人员：姓名及专业技术职务 　　具体讨论意见 　　主持人小结意见 　　　　　　　交(接)班记录 　　　是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应当在交班前和接班后24小时内完成。内容包括： 记录时间　　　　交(接)班记录 入院日期　　　　　　　交(接)班日期 患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名 　　　　　　　转科记录 　　　是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。内容包括： 记录时间　　　　转出(入)记录 入院日期　　　　　　转出或转入日期 转出科室　　　　　　转入科室 患者姓名、性别、年龄、主诉 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名 　　　　　　阶段小结 　　　是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括： 记录时间　　　阶段小结　　 入院日期　　　　　小结日期 患者姓名、性别、年龄、主诉 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小