危重患者的护理与评估PPT.ppt

神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫　 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常 —脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 　 —脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 —动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小 —瞳孔散大 阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 神经功能评估——意识 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠  学习内容 三个知道与六个具备 快速评估与系统评估 日常护理与并发症护理 什么是危重症？ 发病急骤 病情危重 预后难料 什么是重症监护室（ICU）？ 三“集中” 集中——危重症患者进 行救治 集中——先进抢救仪器 设备 集中——有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员 重症监护理念——“整体理念” 局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换 “全面评估” “动态评估” 危重症患者的评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure） 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 快速评估——血糖 更多的并发症 和感染机会 住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致： 死亡率增高 大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天） 快速评估——血糖 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmo