浅析临床不典型心肌梗死.docVIP

精品论文 参考文献 浅析临床不典型心肌梗死 段振芳（云南省大理州洱源县人民医院内一科 云南洱源 671200） 【摘要】 目的 不典型心肌梗死由于表现隐匿且不典型，容易被临床医生和患者忽视，造成诊治延误，导致严重后果，本文结合近几年有关研究进展及临床实践总结分析，就不典型心肌梗死的特点及其可能的发病机制作一浅析。 【关键词】心肌梗死 胸痛 不典型 发病机制 持续性胸骨后疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，是急性心肌梗死的特征性症状，使患者能够获得及时诊治。然而，并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辩别的症状，相当一部分人心肌梗死患者从起病、甚至整个病程中都无胸痛发生，而表现为非典型症状，称为无痛性心肌梗死（PMI）,又称不典型心肌梗死。无痛性心肌梗死、非典型心肌梗死、未识别心肌梗死属同一概念，均无典型胸痛，因其症状不典型，易被临床医生忽视造成误诊或漏诊。 1 发病率 我科近5年来收治心肌梗死患者118例，其中不典型心肌梗死37例，年龄大于60岁占86％。有研究资料表明，PMI占所有心肌梗死的30％，男性和女性分别为35％和33％，且随着年龄增大，发生率增加。而在心血管卫生研究（CHS）中，Sheifer等报道65岁以上的心肌梗死患者有22.3％无胸痛表现，并且认为发生率不同可能与研究方法、人口统计学、心肌梗死心电图诊断标准不同有关。然而研究数据可能仍低估了PMI的实际发生率；其次，由于未意识到的心肌梗死导致心脏猝死，没有尸检的证实而无法发现；此外，一部分心肌梗死患者心电特征会随时间的推移而恢复正常，如果在梗死后短期内未做心电图检查，这部分患者将被漏诊。 2 危险因素 在临床观察中不典型心肌梗死多见于年龄较大、肥胖、饮酒、绝经后女性、糖尿病、高血压、旦白尿、心衰史、慢支炎、脑动脉硬化等。 Canto等通过对434877例入选NRMI-2的心梗患者的分析认为，既往有心衰、卒中、年龄大于75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的六大危险因素，在无上述危险因素的心梗患者有17.5％临床表现无胸痛，有3个和6个危险因素的患者分别有47.1 ％和63.4％表现为无痛性心肌梗死。Sheifer等研究分析认为，除年龄、女性、高血压、无心绞痛及充血性心衰史等相关因素外，无冠脉疾病家族史、第一秒用力呼气容积（FEV1）降低、VII因子升高及良好的自我评估健康状况等也与PMI有关。上述这些危险因素均不能独立鉴别有胸痛得心肌梗死和PMI，在多因素回归分析中，PMI独立的预测因素是缺乏胸痛和缺乏充血性心衰。 3 临床表现 3.1心力衰竭 以心衰为主要表现在老年患者中多见，慢性心衰为首发症状者为20％，主要表现为突发胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部罗音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发生心衰。来自EMMACE研究小组的资料表明，PMI最多见的症状是气短，占31.8％，其次是虚脱。 3.2胃肠道症状 胃肠道症状可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、纳差、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易与消化道疾病混淆。这类患者多伴有窦性心动过缓，房室传导阻滞，窦性停搏，窦房阻滞等。 3.3低血压或休克 以休克为首发症状由于大面积心肌梗死（心肌损害达40％以上）或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔、破裂所致。患者感到虚弱、大汗、虚脱，或有一过性意识丧失，由于心排血量过低引起的脑缺血，极度严重者可发生猝死。程度稍轻者，出冷汗、头晕、收缩压低于80mmHg少尿或无尿。 3.4脑部症状 不典型心肌梗死并发神经系统表现时多伴发热、头痛、头晕、抽搐、昏迷。主要表现脑供血不足和脑血栓形成。 3.5精神症状 心肌梗死患者可以出现晕厥，恐惧，紧张，躁狂，精神病，心脏神经症，极度疲劳等精神症状。 3.6外周血管栓塞 外周血管栓塞在极少数情况下可能使医生考虑到心脏粘液瘤的诊断，但也可能是心肌梗死的一个信号，所以患者突然出现下肢变冷、湿润；出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线索。 3.7心律失常 室性心律失常尤其是室性早搏多见，还可有房性心律失常及不同程度房室传导阻滞，在60岁以上患者多见。近一半的伴左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状。右束支阻滞伴心力衰竭者亦警惕不典型心肌梗死[3]。 3.8异位疼痛 异位疼痛可表现为上腹痛、牙痛等，罕见的部位有头部或大腿内侧。临床上异位疼痛较常见。 3.9