浅析医学影像学桥梁课对医学生临床思维的培养.docVIP

精品论文 参考文献 浅析医学影像学桥梁课对医学生临床思维的培养 周旋 容鹏飞 聂唯 王维（中南大学湘雅三医院影像医学与核医学影像学教研室 湖南长沙 410013） 【摘要】 本文对临床误诊常见的思维缺陷及其产生的认识论原因做了粗浅的分析，提示诊断建立的全过程大致可以分为：临床资料收集，临床资料的处理和诊断假说的形成，鉴别诊断和初始诊断的提出，验证初始诊断和诊断的确定这四个步骤，正确诊断的建立有赖于辨证的思维方式贯穿于四个阶段的始终，并阐述了主观，片面的观察方法和思维方法在各阶段中的不同表现及危害。文章还对诊断建立过程中临床思维的不同方式以实用的角度尝试性地探讨和描述。文章最后强调大多的临床思维误诊是可以避免得，树立辨证的临床思维方法是减少误诊的最好方法。 【关键词】医学影像学 临床思维 教学 疾病诊断的建立过程大致可以分为四个阶段，即临床资料收集阶段、资料整理及诊断假说建立阶段，鉴别诊断及初始诊断建立阶段，验证初始诊断及诊断确立阶段。实际工作中，这四个阶段并不能截然分开，它们是相互渗透、相互影响、有机地联系着的。在这个思维过程中，正确诊断的建立有赖于辨证论和严密的逻辑思维贯穿其始终，任何一个环节出现错误均可导致误诊。 一、资料收集阶段，一个优秀的临床医师必须能客观地、整体性地、全面地收集临床资料，有人认为这完全是责任心的问题，只要细心，资料就一定完整，我们不否认责任心的重要性，但由于错误的思想使资料收集不全，使诊断引向歧途的例子也是常见的，如客观主义，经验主义的思维方式，仅掌握了少数症状、体征及检查结果，就给出初步诊断，然后诱导病人给出符合该诊断的资料，对不符合自己初步诊断的“反指证”则主观武断的认为是假阳性。这样就犯了主观主义、思维偏执的错误。这样的思维方式势必导致误诊[1-2]。 另一个常见的思维错误是片面的、局部的思维方式。由于疾病这个认识客体是十分复杂的，我们的思维过程也必须十分复杂，我们必须整体性地收集资料，不允许任何思维局限的现象，而某些临床医生思维狭窄，只了解本专业的资料，而漏掉其它专业的资料，也是误诊的常见原因。 在资料收集过程中，理论思维与经验思维是辩证统一的关系，理论思维指导我们系统地、全面地收集资料，指导掌握过去大家不熟悉的，无经验可言的改变，它是临床思维的高级阶段，理论水平高的临床医生往往能够由甲指标的存在考虑到必须了解乙指标，这样资料就比较全面。经验思维也十分重要，丰富的临床经验能够使我们用较短的时间采集到关键资料，而不遗漏重要指标，我们如不重视经验思维，忽视临床实践，就很容易犯教条主义的错误，对病人不能做到具体情况具体分析，只了解疾病的共性，而不了解其个性[3]。而“病无常形”，对于复杂的病人往往对书不对人，在资料采集过程中难免走弯路，丢西瓜捡芝麻的的情况也是常见的，如忽视理论的学习[4]。我们就容易犯经验主义的错误，对新认识的关键资料不了解，而采集资料过程中当然对其是不闻不问了，同时，“一病多症”“多病一症”的现象是很多的。而自己对疾病只知其一，不知其二，资料采集缺乏主动性，全面性将经验这种对个别、具体病人的认识当作对疾病普遍性的认识，用这种坐井观天的方法得到的资料当然是残破的[5]。 二、资料整理及诊断假说的提出，资料的整理主要是对获得的资料进行去粗取精，去伪存真的分析，在诸多繁杂的临床资料中抓住主要矛盾，诊断假说的提出就是围绕主要矛盾进行，在决定资料的真伪过程中，切忌主观，不能带框框，应客观地对待每一项资料。 抓住主要矛盾是这个阶段的一重要环节，在大量临床资料中，一定有一、二项指标是关键的，是主要矛盾，它充分反映了该疾病最主要的基本病变，在诊断和鉴别诊断中起着提纲挈领的作用，抓不住主要矛盾而强调一些不反映主要病变的指标，将把诊断引向错误的方向。抓主要矛盾[6]，一是能够通过现象看到本质，不拘泥于表面、肤浅的表现，要确定真正的反映实质变化的征象，二是遵循整体性，动态性原则，只有整体的，居高临下的通观全局，掌握全盘，才能抓住关键点，否则只是见木不见林，凭自己一孔之见将次要矛盾当成主要矛盾，由于疾病是一个时刻运动变化的客体，不断出现新的症状、体征，只有用运动、变化的辩证观点全面观察，才不至于陷入思维紊乱。 围绕主要矛盾提出诊断假说是十分重要的，诊断假说的提出多为两种方式，一、围绕主要矛盾提出一系列可能性较大的诊断假说，然后在此基础上进行下一步的鉴别。二、根据主要矛盾及其他资料提出一个最可能的诊断假说，再围绕这个诊断假说提出几个鉴别诊断。再寻找根据证实或推翻这个初步的诊断假说。 这两种方法在临床工作中也是相互渗透，相互影响的，任何一个好的临床医师都不可能只用一种思维方法。前者更强调坚