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《临床大查房丛书》产科样稿 妊娠合并阑尾炎 【病史摘要】 1．入院时情况 患者，女，34岁，因“停经8月余，突发右中上腹持续剧痛2h余”于2009年4月5日凌晨急诊入院。患者平素月经规律，末次月经（LMP）：2008年8月18日。预产期（EDM）：2009年5月25日。孕期基本顺利，无外伤史及近期性生活史，定期产前检查，未发现异常。患者于2009年4月14日22点左右无诱因突发右上中上腹痛，逐渐延及全腹，呈持续性，伴恶心，呕吐3次，均为胃内容物。不伴阴道流血、流水，无腹泻、尿频、尿痛、血尿等。 2．既往史 无高血压、糖尿病等病史。 3．月经婚育史 平素月经规律，13岁初潮，月经周期27～28日，经期5～6日，无痛经。28岁结婚，夫同岁，G1P0。 4．体格检查 T 38.1℃，P 105次/分，R 28次/分，BP 98/66mmHg。发育正常，神清语利，急性痛苦病容，轻度贫血貌，被动屈曲体位。全身无出血点。双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，已右中上腹明显，反跳痛阳性。肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5．产科检查 腹围89cm，宫高32cm，子宫轮廓清晰，可触及不规律宫缩，每10～15分钟1次，持续5～10秒，胎方位欠清，胎心率142次/分。颈管未消，宫口未开。阴道口未见异常分泌物。 6．辅助检查 血常规示：WBC 16.1×109/L，NE% 0.80，L% 0.17，RBC 3.41×1012/L，Hb94 g/L，PLT334×109/L；尿常规、生化肝功能、肾功能、血尿淀粉酶无异常。 7．入院诊断 ①G1P0宫内妊娠33+1周；②妊娠期急腹症（妊娠合并阑尾炎？；胎盘早剥待除外）；③先兆早产。 【第一次查房】（入院时） 住院医师 汇报病史如上。根据本病例特点：①育龄期女性，停经33+1周；②无诱因突发右中上腹持续性疼痛2h，渐延及全腹，伴呕吐；③体检急性病容，被动体位，体温升高，脉搏增高，呼吸增快，血压正常，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，并以右中上腹明显，移动性浊音可疑，肠鸣音弱；④血常规示白细胞数增高，中性核左移。考虑为妊娠期急腹症，腹痛原因未明确。血象及核左移，考虑有感染存在。此病例如何明确诊断？是否有手术指征？请上级医师给予指导。 主治医师 本例患者为妊娠晚期孕妇，出现急性腹痛及腹膜刺激征等急腹症表现，需考虑以下疾病： 1.妊娠合并阑尾炎 根据患者无诱因出现右中上腹持续性剧痛，并逐渐出现全腹压痛及反跳痛，伴有体温升高，血常规示白细胞数增高，中性核左移，考虑患者存在腹腔内感染。晚期妊娠者，由于子宫增大，使阑尾位置上移，如阑尾炎发生腹痛的位置会上移，结合患者症状体征发生的部位，考虑为妊娠合并阑尾炎的可能性大。 2.急性盆腔炎 常为盆腔炎性疾病急性发作，由于孕期抵抗力下降，常易诱发慢性盆腔炎急性发作，可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征，如腹膜刺激症状明显，有发热、血白细胞及中性粒细胞明显升高，临床最难与急性阑尾炎相鉴别。但盆腔炎多有白带过多史，虽有下腹痛，但无典型的转移性腹痛，而且盆腔感染性疾病的疼痛遍及下腹部，腹部压痛范围较阑尾炎广，往往两侧下腹均有压痛，压痛部位较低。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，本病例尚不能排除急性盆腔炎，阴道分泌物培养有助诊断。 3.胎盘早剥 胎盘早剥时引起的腹痛也为持续性，可伴有血象增高，与妊娠合并阑尾炎相似。但胎盘早剥时疼痛位置固定，不会发生转移性右下腹痛，且其常有妊娠期高血压疾病、孕期外伤史等病因，腹痛位于腹部居中位置，有阴道流血和贫血症状，板状腹，多伴有胎心的改变等。与本病例不符，可除外。 4.妊娠合并右侧输尿管结石 右侧输尿管结石也可表现为右侧中上腹疼痛，但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显。而且尿常规有大量红细胞，与本病例特点不符，故可排除。 5.卵巢囊肿蒂扭转 原有卵巢囊肿，因孕期子宫位置的变化，易发生扭转。若右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本例患者常规产前检查，并未发现有盆腔包块史，故可除外。 6.子宫肌瘤红色变性 子宫肌瘤红色变性也可出现剧烈腹痛，且常发生在妊娠期间。但患者有子宫肌瘤病史。此与本例不符。故排除。 目前，应动态监测患者的症状、体征和白细胞数的变化，可先给予大剂量广谱抗生素，并积极准备做好术前准备工作，如短期治疗观察未见好转或病情恶化，立即手术治疗。观察过程中还应密切注意宫缩和胎心率，以便及早发现