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危及生命的腹痛鉴别与处理
转归 6小时后面色苍白、症状无缓解; 腹部CT平扫见子宫至右侧附件之间囊性包块8 x 9 cm; 剖腹探查确诊为卵巢黄体破裂。 卵巢黄体破裂 病 例 F 晕厥、从未有过胸腹痛的老年人 男,60岁,晕厥10分钟后清醒,无胸、腹疼痛史,无高血压史。 体检:神清,双上肢血压70∕40mmHg,心率70次∕分,呼吸16次∕分。 辅检:血常规、血生化、心肌酶、心电图、胸片、头颅CT平扫,均正常。 拟诊:晕厥待查。 治疗:抗休克(三路、大剂量)治疗。 转归 持续1小时,血压无变化;右下肢感觉障碍进行性加重。 CTA(胸腹)确诊为全层主动脉夹层撕裂。 心外科手术。 腹主动脉夹层 破裂出血死亡率极高。 典型症状是急性腹痛、腰背痛,迅速发生休克。 腹部增强CT。 唯一有效的治疗方式是迅速采取手术。 主动脉弓夹层 危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理 中山医院急诊科孙 湛 急性腹痛的处理原则 尽快进行全面深入的问诊、体格检查和必要的实验室检查和影像学检查,迅速作出基本判断、拟出初步诊断、制定治疗方案。 在诊断明确时,除尽早采取手术、药物治疗外,可适当应用镇痛剂减轻患者的症状。 在诊断难以明确时应积极对症治疗、密切观察病情的变化,尽早建立静脉通路以纠正水、电解质、酸碱失衡、抗感染治疗,患者有休克时应当迅速采取抗休克治疗措施,切忌使用镇痛剂,以避免掩盖症状和病情的演变。 如果在观察中发现有可疑活动性出血、腹膜炎、保守治疗无好转反而加重时,应积极剖腹探查。 病 例 A 纳差、全腹不适的老妇 女性,78岁,纳差、全腹不适、神萎1周。 体检:生命体征正常,心肺腹(—)。 辅检:血生化、CT及心电图。 拟诊:1、发热待查:肺炎?; 2、尿失禁待查; 3、脑梗塞; 4、肌红蛋白升高待查。 治疗:抗感染等治疗。 转归 转入留观室 第3日病情恶化、生命体征不稳定(休克、昏迷等)。抗休克、抗感染、呼吸机面罩辅助通气等抢救。 第4日宣告临床死亡。 死亡诊断:感染性休克,急性腹膜炎,低氧血症,脑梗塞。 在第1日进入留观室当时床位医生查体“…腹软,全腹无明显压痛…”; 36小时后外科医生会诊“…目前无外科指征…”; 30分钟后外科医生随访“…嘱予以腹部B超(检查)…”; 再20分钟后“…B超示腹腔积气…”。 男,18岁,恶心、全腹隐痛3小时。 体检:生命体征正常,脐周轻压痛,右下腹麦氏点无压痛。 辅检:血尿常规、B超,均正常。 拟诊:腹痛待查:1、急性胃肠炎? 2、急性阑尾炎? 治疗:抗感染等治疗。 转归: 3小时后症状缓解,回家。 到家4小时后复发, 至第二家医院观察7小时后, 剖腹探查确诊为急性阑尾炎。 急性阑尾炎 (1)转移性右下腹痛 (2)右下腹McBurney点压痛 (3)腹膜刺激征 (4)血白细胞计数 病 例 C 持续中上腹痛的中年男子 男,40岁,持续性中上腹烧灼样痛2小时伴恶心。有胃穿孔史(20年前)。 体检:生命体征正常,无肌卫,剑下轻压痛,无反跳痛。 辅检:血常规、血淀粉酶、B超、腹部立卧位X片,均 x 2次(间隔3小时),均正常。 拟诊:腹痛待查。内外科会诊。 治疗:抗感染、对症等治疗。 转归 6小时后症状稍有缓解,回家。 到家7小时后复发, 至第二家医院行腹部CT平扫示:腹部空腔脏器穿孔性病变。 剖腹探查确诊为胃穿孔。 十二指肠溃疡并穿孔 肠穿孔引起的腹膜炎 消化道穿孔 (1)消化道疾病、腹部创伤史 (2)腹膜刺激征 ①化学刺激期 ②反应性期 ③化脓性感染期 (3)休克 (4)血白细胞计数 (5) X片:腹腔游离气体 (6)CT 病 例 D 腹痛、头晕的青年妇女 女,30岁,持续性下腹隐痛4小时伴头晕。监护人述平时较“娇气”。 体检:无肌卫,左下腹轻压痛,无反跳痛。 辅检:血常规正常。 拟诊:腹痛待查。 治疗:抗感染、对症等治疗。 转归 4小时后面色苍白、呼之不应;血压测不出; 腹腔穿刺抽出不凝血; 复查血色素较前下降80g∕L。 持续抢救3小时死亡。 宫外孕 (1)育龄妇女 (2)异常月经史 (3)腹膜刺激征 (4)休克 (5)血常规 (6)尿妊娠试验 宫外孕 病 例 E 腹痛的青年妇女 女,20岁,持续性右下腹隐痛6小时伴恶心。未婚育,月经史正常。 体检:生命体征正常,无肌卫,右下腹轻压痛,无反跳痛。 辅检:血常规正常,B超见右侧附件区囊性包块 3 x 3 cm。 拟诊:腹痛待查。 治疗:抗感染、对症等治疗。
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