原发不明肿瘤.pptx

原发不明肿瘤诊治和进展 Cancer of Unknown Primary Site 概述定义：组织学证明转移性恶性肿瘤在治疗前评估时未找到原发病灶原发肿瘤不明的可能情况：检测手段不够充分原发灶：已去除，太小广泛转移掩盖播散方式特殊自发性消退流行病学占所有肿瘤的3-5%发生率：男性:第8位女性:第5位概述预计生存期中位6-9month治疗效果大部分病人：对系统性治疗耐药；化疗效果不佳良好亚型20%；不良亚型80%特定的病理研究：确定对化疗敏感的亚型个体化治疗可能提高生存基本特点临床表现多样，转移灶的症状、体征早期出现播散侵袭性转移模式不确定、可以出现任何地方转移：不能完全依靠转移模式来判读原发部位最常见部位：肝、肺、骨、淋巴结1/3病人有多于3个器官受累大部分病人预后差不良预后亚型不良预后亚型：男性腺癌并涉及多发器官（肝、肺、骨）非乳头状恶性腹水、腺癌多发脑转移（腺癌or鳞癌）腺癌伴有多发肺/胸膜转移or多发骨转移诊断努力寻找原发灶组织病理学免疫组化血清学标志物影像学侵入性检查（胃镜、肠镜、支气管镜）分子学诊断未找见原发灶而诊断原发不明肿瘤组织病理学光镜下分类（重点分为4个亚型）高中分化腺癌（60%）低分化癌或腺癌（30%）鳞癌（5%）未分化肿瘤（5%）神经内分泌肿瘤淋巴瘤生殖源性肿瘤黑色素瘤肉瘤胚胎性恶性肿瘤影像学CT：胸腹盆增强CT钼靶、乳腺超声：女性、孤立的腋窝腺癌乳腺MRI：钼靶、超声阴性乳腺MRI阴性，乳腺切除后发现肿瘤比率低精确性:CT 11-26%MRI 33-55%PET-CT 25-43%PET-CT在诊断、分期中有一定作用；18-F-G轻度摄取，判断解剖部位能力有限可联合CT、MRI等，检出率33-35%专家组不常规推荐常规筛查时使用PET-CT当考虑局部治疗时，可选用在初始评估时的证据2B级PET-CT缺点侵入性检查支气管镜、胃镜、肠镜：有症状病人、影像或病理异常提示有原发肿瘤免疫组织化学（ICH）对鉴别组织来源和制定特异性治疗方案有帮助，尤其对于低分化和未分化癌的重要的方法中等度的敏感性和特异性联合指标的使用可以增加预测能力光镜下表现联合ICH可以判断出25%的组织来源剩余75%通过免疫组化的诊断是交界性的可与其他影像学技术联合根据免疫组化得出不同的诊断，针对组织来源的治疗应用新一代测序确定驱动基因免疫组化指标CK7/CK20器官特异性标志肿瘤标志物肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199等）：不特异，不能鉴别组织来源男性、腺癌、成骨细胞转移：PSAβ-hCG/AFP升高、未分化/低分化癌(男性)：生殖来源可能（睾丸）肝癌：AFP女性腹腔浆液性腺癌：CA125女性孤立腋窝淋巴结腺癌：CA153可以监测治疗效果分子分析前提：采用若干方法检测已知肿瘤的基因（如DNA microarray或RT-PCR方法）认为：转移性肿瘤的分子表现与原发肿瘤匹配可行性：样本可以获取（应用福尔马林固定的穿刺标本或是采用细针穿刺标本）检测方法DNA微阵列(DNA microarray)也叫基因芯片可检测大批基因一种能快速、高效检测DNA片段序列、基因型及其多态性或基因表达水平的新技术它将几十个到上百万个不等的称之为探针的核苷酸序列固定在微小的(约1cm2)玻璃或硅片等固体基片或膜上，该固定有探阵的基片就称之为DNA微阵列RT-PCR方法：可检测10-100个基因Microarray Analysis传统的方法：需要大量的新鲜or冰冻组织临床实践困难近些年：可以用福尔马林固定标本（FFPE）标本故可事实性采用microarray方法，采用2000基因为基础的分类分析。比较标本中RNA与已知的15种组织RNA的相似性15种组织如下所述462例标本，总体诊断率89%转移性肿瘤低分化或未分化的原发肿瘤肿瘤分类基于92基因为基础的RT-PCR790例病例分析28种肿瘤结果：总体敏感性87%，亚型分析敏感性82%主要肿瘤分类的特异性：98-99%，阳性预测率61-100%其他研究Talantov等检测10个特异性基因（源于肺、乳腺、结肠、卵巢、胰腺和前列腺）：精确度204/260(78%)Monzon等采用microarray方法检测1550基因：88%敏感性，99%特异性特异性、敏感性较高目前无充分数据表明这个方法在治疗选择上的帮助并且提高预后，故不作为常规推荐分子分析vs形态学/免疫组化分子分析vs形态学和免疫组化比较：One study：79% vs 69%(P = 0.02)The other study：89% vs 83% (P=0.01)；在低分化或未分化癌中：91% vs 71% (P=0.02)初始评估诊断穿刺明确恶性肿瘤详细的病史及体检化验检查影像学：胸腹盆CT症状为导向的内镜学检查PET-CT(2B)评估：局