商保理赔说明(南京)201301PPT.ppt

;我们的疑问！;第一部分 员工保险福利内容介绍 第二部分 员工索赔注意事项 第三部分 理赔流程说明; 员工保险福利内容;保险福利介绍;1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6、受保人流产、分娩； 7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12、核爆炸、核辐射或者核污染； 13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。; 死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人。 残疾保险金的受益人则为员工本人。 ; ;保险责任 -因疾病或意外伤害在中国境内所发生的医疗费用 -医疗费用包括：门诊、住院的医疗费用 -费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费 ;1、人身保险责任免除之所列情形； 2、受保人健康护理等非治疗性行为； 3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症； 6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 7、受保人在非指定或者认可的医院治疗； 8、受保人未经同意的转院治疗； 9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 10、无病症单纯开药的医疗费用。 11、由其他人代诊而发生的医疗费用 。 12、未使用社保（医保）卡就诊的医疗费用。 ;门诊和住 院医疗报 销 （员工）;门诊及住院医疗保险--子女医疗; 门诊及住院医疗保险 注意事项;门诊药量的规定： 一般常见病一次性门诊开药不超过七天 慢性病一次性门诊开药不超过十四天 急诊一次性开药不超过三天 出院带药及出差带药不超过十四天 *若一次性开药超过以上的药量规定，超过部分费用将不予给付，且该次开药后在用药期间再重复开药费用亦不给付。（后附慢性病定义）;慢性阻塞性肺病（支气管扩张 慢性支气管炎 ）;就诊医院范围： 二级以上公立医院，医疗保险定点医院 需持社保卡指定医院内就诊;卫生局的急诊规定： 1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。 2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 3、各种原因的休克。 4、昏迷。 5、癫痫发作。 6、严重喘息、呼吸困难。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 9、各种原因所致急性出血。 10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。 11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。 12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。 14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 15、两个月以内婴儿疾患。 16、其他危、急、重病者均应给予急诊。;;以下均为已取消理赔资格的医院;门诊之日起60天内;－门诊病历复印件 病历内容要含有：主要症状、处置、诊断及诊疗意见；用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等 －医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的结算清单及收据复印件） －门急诊费用清单（药品、检查、化验、治疗） 、药品处方笺 －各种检查化验报告单复印件 －其它保险公司认为在必要时需提供的单证;－入院时门诊病历复印件 －出院小结 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等 －医疗收据原件 PS：若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件 －住院费用明细表 指住院期间每日各项费用明细 ;门诊及住院医疗保险—理赔所需资料; ;索赔资料不齐全导致延迟赔付（ 如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔；这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。 重写或补写病历的，需要医生在补充信息后加盖医院医务处公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。 病历和收据项目不符： 如：收据上有输液或检查、化验等收费项目，但是病历上没有该项对应的项目等； 注射或输液费用的收据不是由同一家医院开出 有的员工在一家医院看了病、进