浅谈剖宫产瘢痕妊娠.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈剖宫产瘢痕妊娠 王瑞 　　天津市水阁医院 300090 　　近年来，随着二胎政策的逐步放开，人们的生活方式逐渐改变和生活水平的提高，越来越多的孕妇选择剖宫产的方式终止妊娠，因此剖宫产瘢痕妊娠的发病率逐渐升高，殊不知，与之带来的危险也逐渐增多。国外文献报道 CSP 与正常妊娠之比为1∶ 1 800 ～ 1∶ 2 216，占异位妊娠的 6. 1%〔1〕，CSP 与剖宫产之比 为1∶ 2 656 ～ 1∶ 1 800; 国内文献报道 CSP 与正常妊娠之比为1：1368，占异位妊娠的1.1%[2]然而社会对于剖宫产瘢痕妊娠的认识还有待提高，以提高CSP的治愈率。 　　1.1什么是剖宫产瘢痕妊娠？ 　　剖宫产瘢痕妊娠 ( caesarean scar pregnancy CSP)，是指有剖宫产史孕妇受精卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕上并生长发育，是一种非常少见的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之 一。目前公认的诊断标准［2］ 为: 有剖宫产史及停经史，宫腔和宫颈管内无妊娠囊，孕囊、绒毛或胎盘着床于前次子宫切口处，B 超见子宫峡部前壁妊娠囊，且着床部位肌 壁薄弱。常因并发胎盘植入、子宫破裂或 大出血等而行子宫全切术，致使患者失去生育能力，本病在人工流产或自然流产时，如果处理不当，可发生不可控制的大出血或子宫破裂，甚至危及生命，需行子宫切除。因其临床表现各异，早期易 漏诊和误诊[3]。（V ia l等 [4] 认为, CSP 有 2 种形式: ( 1) 外生型:绒毛植入瘢痕裂隙,孕囊在子宫肌层生长,孕早期即发生出血甚至子宫破裂( 2) 内生型:是孕囊向宫腔生长,有妊娠至中、晚期的可能,但有前置胎盘、胎盘植人及孕晚期子宫破裂的危险,临床上以外生型多见。 　　1.2临床表现 　　经临床数据总结出患者平均年龄25.02岁，平均孕次3.48次，均有剖宫产史，85%为1 次剖宫产史。患病距上次剖宫产时间 平均5.26年，平均停经51.7d，CSP临床表现可早至孕 5 ~ 6 周[ 5] 晚至孕 16周 [ 6]出 现。 研究发现39% 的患者早期表现为少量的无痛性阴道出血, 约 16% 的患者主诉伴随轻到中度疼痛, 9% 的患者主诉只有腹痛, 还有很多患者 ( 37% )没有症状[ 7]没有症状的患者很容易误诊, 而行刮宫术, 继发大出血和子宫切除; 如果能早诊断并及时终止妊娠, 可有效避免大出血、子宫破裂甚至子宫切除等危险 [ 8] 因此临床医师应提高对CSP的重视程度及鉴别能力。 　　1.3超声诊断标准 　　宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊或包块位于子宫下段前壁或既往剖宫产瘢痕部，妊娠囊或包块与膀胱间的子宫肌层菲薄( 1 ～ 5 mm) 或连续性中断，彩色多普勒超声 ( CDFI) 见妊娠囊或包块周围有丰富血流和低阻抗指数。术后病理诊断标准: 剖宫产子宫切口瘢痕处肌层内可见滋养 层细胞及绒毛结构。[9]临床上还需依靠彩色多普勒超声检查协助了解妊娠生长方向，是向宫内方向生长还是向肌层方向生长，协助制定治疗方案。人绒毛膜促性腺激素 ( hCG) 均高于正常。 　　2.治疗方案 　　虽然现代医学科技发展迅速，但对于剖宫产瘢痕妊娠这一难题，目前仍然没有统一的标准。但治疗原则为早发现早诊断早治疗，一旦确诊应立即治疗，治疗方案应根据病人实际情况个性化制定，根据胎囊的着床部位，生长方向，孕周大小，阴道出血情况，腹痛情况，人绒毛膜促性腺激素水平及彩色多普勒超声检查情况综合评估。目前的治疗方式有很多，大体可分为药物治疗和手术治疗还有药物与手术联合治疗等方式。 　　2.1药物治疗 　　 2.1.1 MTX ( 甲氨蝶呤)和 RU486（米非司酮）的药物治疗 　　 MTX ( 甲氨蝶呤)是一种可杀灭胚胎的抗代谢药物，临床可用于异位妊娠和滋养细胞疾病的药物治疗。国外一些学者报道现已证实, CSP对 MTX 反应良好, 药物治疗适用于无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 lt; 8周, 孕囊与膀胱间子宫肌层厚度 lt; 2 mm 的 CSP[ 10]尤其是 一些穿刺操作, 有局部注射氯化钾、高渗糖, 及天花粉治疗 CSP取得成功的报道, 还有超声引导下细针抽吸术治疗成功 的报道 [ 11, 12]。华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科的李亚等医师认为随着疾病诊断水平的提高，患者早期确诊时其妊娠组织活性常常处于较高水平，甚至可见胎心搏动，单用 MTX 化疗效果欠佳。在临床观察中发现， 通过 MTX 治疗后约 60% 的患者复查血 beta; － HCG 水平 的下降幅度并不显著，盆腔三维彩色多普勒超声复查子宫切口处病灶的大小、浸润深度及其局部血流状况亦无明显变化差异，考虑可能与患者治疗前血 beta; －HCG 水平过高、复查间隔时间较短