护理查房-肝门部胆管CAPPT.ppt

护理查房-肝门部胆管CA;护理查房-肝门部胆管CA;姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁 床号：XX 住院号：A123123 血型：AB型 入院时间：2017年02月22日.10时12分 ;入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位;2、入院时间：2017.2.22 转科时间：2017.2.23 入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二 入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部占位 3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗（身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。 ;4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。 5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共930ml。 6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常，后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。;7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。 8、拔管记录： 3月18日09：30拔除尿管 3月20日10：00拔除CVC 3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录： 3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml 3月11日输悬浮红细胞400ml 3月13日输血浆200ml 3月20日输血浆400ml并可下床活动;阳性体征; VTE评分 2.24 14:30 2分----3.2 15:00 6分 高危跌倒（坠床）护理评估 ;高危压疮护理评估 ;ADL护理评估 ;2017.02.28???呼吸内科（一）病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。 会诊意见:痰培养→检查结果2017.03.18?多重耐药菌，鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+? ????7~10天后复查胸部CT ;2017.03.02??18:38??心血管内科???患者于术后从ICU转出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体神情精神一般，双肺呼吸增粗。 会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。随访。 2017.03.03??20:42??心血管内科病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg，脉氧97％，心电图:快心室率房颤，186次/分。 ;会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，CT ??????2.?NS10ml+西地兰0.3mg?静推?st???? 3.监测心室率;2017.03.03??22:09??重症医学科患者突然出现快房颤，180~200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，氧饱和85％，吸氧8L/min后升至96% 会诊意见:⒈动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素原。??⒉摄床边胸片或胸部CT→2017.03.04?胸部卧位片（床边）CR平片:两肺感染性病变。??⒊鼓励患者咳嗽，咳痰。 ; 2017.03.07?神经内科（一）术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出会诊意见:必要时完善CT 2017.03.13?全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫检查结果:⒈胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。⒉双肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。⒊左肾多发囊肿??⒋前列腺钙化灶??⒌双侧胸腔及盆腔积液 ;2017.03.14??血液净化中心患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查黄疸指数540umol/L，直接胆红素370umol/L。意见:术后黄疸指数进行性升高，考虑有梗阻性黄疸的可能，可给患者行胆红素吸附治疗。 ;床边查体;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;相关知识;护理诊断;术后护理诊断 P1:清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多和手术后无力