病历书写基本规范专题讲座PPT.ppt

病历书写法律要求与注意事项----《病历书写基本规范》专题讲座 一、《病历书写基本规范》简介 《病历书写基本规范（试行）》 2002年9月1日施行 《病历书写基本规范》 2010年2月4日颁布，3月1日起施行 一、《病历书写基本规范》简介 《病历书写基本规范（试行）》共四章36条 《病历书写基本规范》共五章38条，增加了?“打印病历内容及要求”章节 二、《病历书写基本规范》修订情况 1、病历书写基本要求有所增加 第三条?病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 　　 二、《病历书写基本规范》修订情况 4、对病历书写的日期和时间进行了统一 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 二、《病历书写基本规范》修订情况 5、新规范明确规定了对危重（危急）患者应当下达通知书，并对通知书的内容进行了规范和统一。 第二十七条?病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 备注：患者拒绝签名怎么办？ 二、《病历书写基本规范》修订情况 6、首次统一了知情同意书的名称 既往：手术同意书、医疗告知书、手术志愿书等等 第十条?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（该条款不符合法律规定） （原）第十条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 二、《病历书写基本规范》修订情况 7、对急诊留观记录进行了规范 　　第十五条?急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 　　（原）第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 二、《病历书写基本规范》修订情况 8、对住院病历的范围进行了修改 （原）第十六条　住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 （新）第十六条?住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 对比：新规范把住院志修改为入院记录（该条款与侵权责任法矛盾），明确了同意书、通知书的范围，去掉了护理记录 二、《病历书写基本规范》修订情况 9、对现病史的记载内容进一步予以明确 （新）(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 　　1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 　　2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 　　3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 　　4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 　　5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体