病历书写基本规范专题讲座PPT.pptVIP

病历书写法律要求与注意事项----《病历书写基本规范》专题讲座 一、《病历书写基本规范》简介 《病历书写基本规范（试行）》 2002年9月1日施行 《病历书写基本规范》 2010年2月4日颁布，3月1日起施行 一、《病历书写基本规范》简介 《病历书写基本规范（试行）》共四章36条 《病历书写基本规范》共五章38条，增加了?“打印病历内容及要求”章节 二、《病历书写基本规范》修订情况 1、病历书写基本要求有所增加 第三条?病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 　　 二、《病历书写基本规范》修订情况 4、对病历书写的日期和时间进行了统一 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 二、《病历书写基本规范》修订情况 5、新规范明确规定了对危重（危急）患者应当下达通知书，并对通知书的内容进行了规范和统一。 第二十七条?病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 备注：患者拒绝签名怎么办？ 二、《病历书写基本规范》修订情况 6、首次统一了知情同意书的名称 既往：手术同意书、医疗告知书、手术志愿书等等 第十条?对需取得患者书面同