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神经系统护理评估PPT
神经系统疾病护理评估 扬州市第一人民医院神经内科 黄凌 1.神经系统基础专科评估 2.异常状况的识别 3.疼痛的相关评估 评估内容 专科评估 意识 瞳孔 语言 面神经 肌力 肌张力 感觉 病理征 脑膜刺激征 吞咽功能 其他评估 生命体征 循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估 皮肤黏膜 精神状况 自觉症状 …… 意识障碍的分类 以觉醒度改变为主的意识障碍: 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍: 意识模糊、谵妄状态 特殊类型的意识障碍: 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 以觉醒度改变为主的意识障碍: 浅昏迷—意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作,对周围事物及声、光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒,呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在,生命体征无明显变化。 中昏迷—对外界的正常刺激均无反应,自发动作减少,对强刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔对光反射减弱,大小便潴留或失禁,生命体征有改变。 深昏迷—对外界任何刺激均无反应,全身肌肉松弛,无任何自主动作,眼球固定,各种反射消失,大小便失禁,生命体征有明显改变。 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊—表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激有反应,但低于正常水平。 谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降,表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,可出现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等,可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失,睡眠和觉醒周期存在,能无意识睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动,貌似清醒,但对外界刺激无反应,对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在,可有吸允、强握等原始反射,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高,上肢屈曲内收,下肢强直,双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。 特殊类型的意识障碍 无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物,貌似清醒,但不能活动和言语,二便失禁,肌张力减弱,无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态,存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。 特殊类型的意识障碍 植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失,呼之不应,不能和外界交流,有自发或反射性睁眼,偶有视物追踪,可有无意义苦笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,有睡眠-觉醒周期,大小便失禁。 持续植物状态(PVS)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上,其他原因持续3个月以上。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼 语言 运动 4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼 5-正常交流 4-言语错乱 3-只能说出(不适当)单词 2-只能发音 1-无发音 6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激屈曲反应 3-异常屈曲(去皮层状态) 2-异常伸展(去脑状态) 1-无反应 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评估,得分值越高,提示意识状态越好 最高分为15分,表示意识清楚;12~14分轻度意识障碍;9~11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷;最低3分,分数越低则意识障碍越重。 选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。 瞳孔 眼震 眼球活动度 间接对光反应 直接对光反应 对称性 大小 瞳孔 瞳孔大小 在自然光线下,瞳孔直接为2~5mm,圆形,两侧等大、等圆。2mm为瞳孔缩小,5mm为瞳孔散打。 瞳孔缩小:两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等),一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。 瞳孔散大:两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。 瞳孔对光反应 瞳孔直接对光反射:瞳孔大小随光照强度而变化的反射。 瞳孔间接对光反射:光照一侧瞳孔时,除被照瞳孔缩小外,同时未受光照侧瞳孔也缩小。 直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变;直接受损,间接存在为视神经病变。 常见失语的临床特点及病变部位 类型 临床特点 病变部位 运动性失语 典型的非流利型口语、言语缺乏、言语缺失、电报样语言 额下回后部 感觉性失语 流利型口语,口语理解严重障碍,语法完好有新语、错语等 颞上回的后部 传导性失语 复述不能、理解、表达完好
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