浅谈电子病历的特点分析与应用.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈电子病历的特点分析与应用 江苏省泰州市人民医院病案室 225300 摘要：目地 随着计算机的迅速普及和广泛应用，以及信息数字化的迅猛发展，医院信息系统充分利用计算机高效率的特点，在全世界各大医院迅速普及开来。电子病历作为医院信息的一部分，是与患者关系较大的一项信息数据。本文着重分析了电子病历的特点及重要性。 关键词：电子病历；特点；分析 1电子病历的概念 电子病历是医务人员记录有关患者健康状况和医护状况?的终身电子信息的载体，它是客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它不仅包含了纸张病历的所有内容，而且还包括声音、图象、画面等信息内容。因此，电子病历在内容上更加丰富而完整，在检索查询上更加方便，快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也具有明显的优势 2电子病历的特点 2．1电子病历的优点：（1）规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结构化、框架化录入（2）书写修改方便，改善医务人员劳动强度。提供医学知识库，结合病人历史就诊记录，借助快捷输入方式和辅助书写工具提高医生完成病历的速度和质量。（3）病历存储容量大，占地空间少，易检索，信息传输快。电子病历集中存储在大型数据库中，利用先进数据检索技术进行快速检索查询资料，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。（4）缩短患者就诊时间，减少不必要的检查，减轻病人负担。各科室信息共享，第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间。（5）记录分类索引，为临床和教学以及科研提供完善快捷的服务，同时也减轻的劳动强度，节约了劳动力。（6）多种媒体形式，有利于开展远程医疗。 2．2电子病历的局限性：（1）电子病历书写形式问题　按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历，通常是以数据电文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。（2）电子病历原件保存问题　医患双方发生医疗纠纷经协商或调解无法达成共识后，患方有可能提起诉讼。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必然要对医方提供的病历资料、实物等证据进行质证。对此，患方当事人有权要求医疗机构出示原件。因为，电子病历的数据都记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被看作是符合传统法律要求的书面形式原件呢? 截止目前，我国法律在这一方面还是空白，需要今后在立法时加以明确。（3）电子病历签名问题　在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名的方式。尽管我国已于2005年4月1日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，以往的法律没有电子病历全盘或部分拷贝问题。 （4）电子病历全盘或部分拷贝问题　使用电子病历极大地提高了医务人员病历书写效率，将医务人员从繁重的医疗文书中解放出来，另外适当的拷贝，尤其是完全相同的内容适当拷贝，可以节约时间、规范内容。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的拷贝，造成了病历缺陷，这是电子病历的最大弊端。全盘拷贝病历，造成法律效应的假病历。部分拷贝病历，可造成患者个人信息（如姓名、性别、年龄、出生日期、住址、婚否、工作单位等）拷贝错误，造成张冠李戴。拷贝同样疾病的拟诊讨论，上级医师查房记录、术前小结、术前讨论、手术记录等，造成病历内容千篇一律，缺乏真实性，无科学价值。 3电子病历的重要性 3.1 电子病历功能全面 根据电子病历的特点，我们不难看出其在功能上的全 面性。电子病历不仅能够将患者的信 息进行数据处理，还能通过网络传输或统计学的功能对其进行分析，为医学的 临床记录和教学提供了更加丰富的数据信息，这是一个相当广阔的平台。由 于电子病历的功能全面，在临床上非常适用，能够完整、全面地将病历整理成 资料，为医学院学生的教学和学习提供了方便，对于学校培养学生起着相当重 要的作用。 3.2 有利于医院绩效分析 电子病历数据庞大，不仅仅是医学上的信息，医院 的管理人员通过对这些医疗数据的具体分析，能够对一段时间以来的工作作 出合理的归纳总结，对医院未来的发展方向做出科学合理的决策。管理者主要 从以下 3 个方面做出分析：1医疗数量指标，门诊诊断正确率、手术康复率、床 位使用和周转情况等等医疗数据。2预算和核算工作，对一段时间内的医疗数 据分析可以核算出本院的经济实际运行成本，对下一阶段的经济运行成本做 出科学