群体性AEFI调查处理案例分析PPT.ppt

群体性AEFI调查处理案例分析 2014年4月 安徽省泗县甲肝疫苗接种事件 事件经过1 2005年6月16-17日，安徽省宿州市泗县大庄镇卫生院防保所组织对大庄镇的中小学生接种甲肝疫苗 6月17日上午，该镇水刘小学按学前班至高年级的顺序,在教室进行接种 上午10时，一名12岁女学生在接种后2-3分钟出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状，接种人员为其注射肾上腺素处理，症状未见好转，送卫生院治疗，入院途中呕吐1次 该学生接种前健康状况良好，无发热及急性传染病，无接种禁忌症 事件经过4 随着水刘小学接种甲肝疫苗事件传开，6月18-19日，其他学校的学生发病数也不断上升，除大庄镇卫生院外，泗县医院、县中医院也相继收治病人 主要症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木 部分学生心率减慢 个别学生四肢抽搐 不少学生心肌血清酶升高 事件经过5 6月19日，宿州市卫生局组织市立医院、蚌埠医学院附属医院和南京解放军总医院专家进行会诊，诊断结论为“甲肝疫苗过敏反应” 6月20日累计住院数达到78例 6月21日，《新安晚报》对整个事件进行了报道 至6月22日，累计住院数攀升到119例 在此过程中，学生家长情绪极度恐慌，对注射甲肝疫苗的孩子，不管有无症状，直接拔打120或直接把孩子送到县医院和中医院，要求住院检查治疗，造成两所医院的救治工作秩序混乱，床位紧张。 ?????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? 紧急抢救 事件经过6 在住院期间，一名6岁女孩患重症死亡 6月17日上午注射疫苗后，出现头晕、胸闷，20日到泗县中医院治疗。体温37.5℃，脉搏84次/分。血常规WBC7.3*109, N68%, L32%。心肌酶CK214.8IU/L，窦性心率不齐，心脏彩超示左室假腱索 22日CK-MB27.89IU/L，CK342.65 IU/L，家长下午曾带患儿在附近购买食品饮料。23日4:30发热39.3℃；11:00腹泻，便黄、稀水便，查大便，WBC(+)，RBC少许；抽搐、高热，诊断“急性重症菌痢”。13:00 转县医院抢救无效死亡 6月26日省专家组调查分析，儿童的直接死因为全身炎症反应综合征，导致多脏器功能衰竭，并最终因呼吸循环衰竭死亡发病。死亡原因可能与接种甲肝疫苗反应有关，但不能排除合并有重症感染性疾病可能 儿童死亡在群众中引起强烈反应，县政府对死者家长和亲属 给予了一定的经济补偿，达成不尸检，也不再就诊断问题提出异议的协议 焦点访谈栏目 经济半小时栏目 媒体的关注 事件经过7 由于发现很多住院儿童心肌酶异常，县政府决定为所有儿童免费进行心肌酶检查 6月26日县疾控中心组织68人，分15组对大庄镇院外的接种和未接种学生、接种后未发病的学生采血进行心肌酶谱筛查，分别送县医院、中医院和蚌埠医院检测 事件经过8 6月23日以后，更多媒体对事件进行了追踪报道 先后到泗县采访的媒体达43家。 6月26日中央电视台《经济半小时》和《焦点访谈》的报道引起了全社会更广泛的关注 6月27日新增住院多达70人 6月30日累计住院人数达到311例 事件调查 6月27日～7月2日，卫生部先后派3批专家对事件进行调查，协助当地进行处理 疫苗流通与接种实施过程 重点病例的临床检查、会诊 流行病学分析 心肌酶调查数据分析 泗县/ 大庄镇 泗县位于淮北平原东部，为安徽省东北边缘县，东部、北部分别与江苏省泗洪县、睢宁县接壤，南部与西部分别与本省五河县、灵璧县为邻 全县辖15个乡镇、1个开发区，总面积1787平方公里，总人口86万，其中农村人口75万 大庄镇位于泗县城北25公里，面积89平方公里，人口6.5万,共有33个行政村，26所小学，3所中学 接种组织 2005年6月16～17日，泗县大庄镇卫生院防保所在全镇抽调21名乡村医生，配合防保所6人，组成8个接种组，每个接种组3人，对辖区17所小学和2所中学进行甲肝疫苗接种 接种前防保所委托学校向学生发放了“甲肝疫苗接种通知单”，据调查，通知单上的县疾控中心印章为假印章 疫苗来源及其管理 浙江普康公司生产的甲型肝炎减毒活疫苗，共 6个批号 200503052005010720050301 剂型为液体疫苗，规格为1ml/支 大庄镇卫生院防保所共购进疫苗4000人份 3000人份从滁州市