脑出血规范化治疗-协和医院神经科陈吉相PPT.ppt

颅内压的治疗 如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量3～10 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。 颅内压的治疗 剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。 癫痫的治疗 痫性发作在ICH患者中非常常见，且可能不是抽搐型的。ICH患者痫性发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及761例患者的大样本的临床试验表明，4.2％的痫性发作发生在早期，而8.1％患者在发病后30 d内发作。 癫痫的治疗 脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血在一项早期的研究中，所有的癫痫发作（17%，112名患者中19名发作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。 另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫 痫或惊厥。 癫痫的治疗 癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较高。年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素。 癫痫的治疗 脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位的出血患者不推荐预防性治疗。如果患者出现癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，用药种类、剂量可根据癫痫发作情况确定。 抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。 静脉血栓的防治 ICH患者深静脉血栓和肺栓塞的一级预防问题是一个棘手的问题。ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1％。理论分析表明抗凝治疗引发的再次出血的风险较总体再发ICH的风险提高2倍。对ICH患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性ICH（其病死率为50％）。ICH再发的风险依出血的部位和年龄有所不同，但是前瞻性研究资料较少。 静脉血栓的防治 深静脉血栓和肺栓塞的预防 而ICH患者预防深静脉血栓的随机试验是 弹力袜对弹力袜+间断性气体压迫方案，应用超声寻找无症状的深静脉血栓。结果发现，单纯应用弹力袜者深静脉血栓的发生率为15.9％，而对照组为4.7％。 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的预防 卧床或不能活动的患者，推荐使用弹力袜或低分子肝素预防静脉血栓形成。低分子肝素的使用应充分权衡出血风险，特别是颅内出血恶化风险，脑出血早期通常不使用这种治疗方法，通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下，只对有DVT或者PE的高危患者，发病3-4天后应用一半剂量。 静脉血栓的防治 第七届美国胸科医生学会抗血栓和血栓治疗会议的专家推荐，急性脑出血患者初期可以应用血栓泵预防DVT/PE。 上消化道出血 使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗。如果上述措施无效，有条件的医院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。 发 热 体温的控制 脑的温度是缺血性脑损伤的一个较强的影响因素。实验研究发现，低体温可改善脑损伤。 其保护机制是 氧的再分配和糖的代谢减少 延长脑对氧的耐受性 发 热 关于脑内出血患者应用低温疗法的保护机制，大鼠实验研究表明低温麻醉可明显减轻凝血酶诱导的水肿。此模型表明，通过低体温抑制血脑屏障的破坏和炎症反应使脑水肿减轻。 发 热 发热可使预后不良。基底节和脑叶出血患者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。对发病72 h后存活的入院患者调查发现，发热的持续时间与预后相关，是独立的预测因素。 发 热 治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的一种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究。体温降至32～34℃对降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（24～48 h）会使并发症的发生率升高，如肺部感染、血液凝固及电解质紊乱等问题。 血糖的控制 血糖的控制 对于糖尿病和非糖尿病患者，高血糖症可预示28 d时高的病死率。 一些研究表明，高血糖症可以是发病前糖代谢的异常表现，或是发病后的应激反应，或其他相关的代谢异常。大量证据支持卒中后高血糖症的应激假说。 直至目前所进行的试验表明，高血糖控制的目标值为16.63 mmol/L（300 mg/dl）。有关急性卒 中患者快速降低血糖的随机试验正在进行中。 外科治疗 根据病情由神经外科医师会诊后，确定是否适合手术治疗。 康复治疗 患者病情稳定后宜尽早进行肢体功能、言语障碍、心理及吞咽障碍等方面的康复治疗。 脑出血规范化治疗 协和医院神经科 陈吉相 脑出血规范化治疗 2007年成人自发性脑