慢性收缩性心力衰竭..ppt

利尿剂作用 降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力↓ 有效减轻肺循环或体循环淤血症状 没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情 过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 利尿剂明显改善症状, 合理应用是治疗成功的关键 注意事项 体重减0.5~1.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 速尿生物利用度: 个体差异大(10%~90%) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻利尿剂首选 噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效 利尿效果不好, 心衰进展, 怎么办? 1. 口服改静脉 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期用增加肾血流药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压 7. 床边超滤(CRT) 低钠血症 缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 见于短期大量利尿后 见于CHF进行性恶化 属容量减少性低钠血症 属高容量性低钠血症 尿少/比重高/皮肤弹性差 尿少/比重低/全身水肿 可有体位性低血压 可有“水中毒脑病” 又称难治性水肿 治疗补充钠盐 严格限钠入水/综合治疗 稀释性低钠血症 起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状, 110mmol/L可有头痛.嗜睡.精神错乱,甚至抽搐.昏迷等“水中毒脑病”症状 处理:①限水300-1000ml/d, 适当限钠; ②利尿剂并非绝对禁忌;③改善心功能; ④补充蛋白质.热量;⑤强的松:可拮抗抗利尿激素的作用; ⑥纠正血钠至120-125mmol/L即可 为达到干体重, 全程限盐: 限盐2g/d 关于利尿后口渴: 只要限盐, 不会口渴 NS 500ml = 4.5g氯化钠; 可致利尿困难/甚至抵抗 减少水负荷: 关键少输液 限盐: 事半功倍 (一) 儿茶酚胺类强心剂 1. 多巴胺(dopamine) ①2~5?g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受 体, 扩张肾血管, 增加尿量 ②6~15?g.kg-1.min-1兴奋心脏?1受 体, 增加心肌收缩力和心排出量 ③20?g.kg-1.min-1兴奋?受体, 外 周血管收缩, 心排出量反而下降 2. 多巴酚丁胺(dobutamine) ①兴奋心脏?1受体, ↑心肌收缩力 ②右旋体兴奋血管?2受体, ↓外周阻力 ③左旋体兴奋节后?1受体, 小静脉收缩, ↑回心血量 由于衰竭心肌?1受体下调, 此类药短期用 有效; 长期用无效, 增加剂量副作用增多, 甚至死亡率↑ (二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂 1.氨力农(amrinone): 负荷量0.75mg/kg缓 慢静注,继以5-10?g.kg-1.min-1静滴 2.米力农(milrinone):负荷量25-50?g/kg缓慢 静注,继以0.25-1.0?g.kg-1.min-1静滴 目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或 心衰急剧加重; 长期用无效, 甚至病死率↑ 二. 长期治疗: 改善远期预后 1. β受体阻滞剂 2. 血管紧张素转换酶抑制剂 3. 醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 4. 血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs) ?受体阻滞剂 心率达标60次/分, 脂溶性制剂 CIBIS-II 试验: (比索洛尔CHF试验) 总死亡率↓34% 猝死率↓44% (Lancet,1999,353:9-13) MERIT-HF试验: (倍他洛克CHF试验) 总死亡率↓34% 猝死率↓41% Lancet,1999,353:2001-2007 MERIT-HF研究: 死亡方式 猝死 CHF死亡 其他原因 Ⅱ 64% 26% 12% Ⅲ 59% 26% 15% Ⅳ 33% 56% 11%